Приложение N 6

Приложение N 6
к изменениям, вносимым в приказ министерства
социальной защиты населения Амурской области
от 05.08.2013 N 198

Приложение N 5
к Регламенту

                                  Губернатору Амурской области __________

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  проживающего(ей) по адресу

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Паспортные данные

                                  серия ______________ N ________________

                                  выдан _________________________________

                                  дата выдачи ___________________________

                                  СНИЛС N _______________________________

                                  телефон _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

                 о назначении ежемесячного пособия лицам,                

 имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией и Амурской областью

     Прошу  назначить  мне  пособие  в  соответствии  с  Законом Амурской

области  от  09.02.1998  N 54-ОЗ  "О  ежемесячном  пособии лицам, имеющим

особые заслуги перед Российской Федерацией и Амурской областью".

     Прилагаю следующие документы:

     1. Копию паспорта (документа, заменяющего паспорт) ___ л.

                                          (нужное подчеркнуть)

     2.    Копии    документов,   подтверждающих  наличие  оснований  для

установления пособия ___ л.

     3.    Копию    справки    Федерального  государственного  учреждения

медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности ___ л.

     4. Справки о доходах ___ л.

     5.  Копию  трудовой  книжки или сведения о состоянии индивидуального

лицевого счета застрахованного лица ___ л.

(нужное подчеркнуть)

     6. Доходы за 3 месяца, предшествующие месяцу обращения:

N п/п	Вид дохода	Месяц получения	Размер дохода

     Настоящим  подтверждаю,  что  я не имею иных доходов, в том числе от

трудовой   деятельности,  предпринимательской  деятельности,  доходов  по

акциям  и  (или)  от  участия  в  управлении  собственностью организации,

социальных    выплат,    пособий,    установленных    органами   местного

самоуправления, организациями.

Назначенное мне пособие прошу перечислять:

через почтовое отделение ________________________________________________

на лицевой счет _________________________________________________________

открытый в ______________________________________________________________

                  (наименование и реквизиты кредитной организации)

Обязуюсь извещать ______________________________________________________,

                                 (наименование ГКУ-УСЗН)

выплачивающий  мне  пособие   о   наступлении   обстоятельств,   влекущих

прекращение выплаты пособия, в месячный срок.

     Я  даю  согласие на предоставление и автоматизированную, а также без

использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных в

________________________________________________________________, в целях

                   (наименование ГКУ-УСЗН)

назначения ежемесячного пособия ________________________________________.

            (ФИО лица, обратившегося за назначением ежемесячного пособия)

     Подтверждаю   свое  согласие  на  направление  ГКУ-УСЗН  запросов  в

органы,  организации, участвующие в назначении пособия, в целях получения

сведений, необходимых для назначения пособия.

     Я  согласен  на выполнение министерством социальной защиты населения

Амурской  области  операций  над  моими персональными данными (обработку,

использование,  передачу),  необходимых  для  исполнения  обязанностей  в

рамках моего заявления на период их исполнения.

ФИО ___________________________      Подпись ______________ Дата ________

____________________________/__________________/  "__" ________ 20__ года

(подпись должностного лица)  (расшифровка ФИО)          (дата)

                                          Регистрационный N _____________

-------------------------------------------------------------------------

                           Расписка-уведомление                           

Заявление и документы в количестве ________ шт. приняты

____________________________/__________________/  "__" ________ 20__ года

(подпись должностного лица)  (расшифровка ФИО)          (дата)

                                          Регистрационный N _____________