Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячного пособия

Приложение N 3

                                  Начальнику управления социальной защиты

                                  населения по г. _______________________

                                                          (району)

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  проживающего(ей) по адресу ____________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Паспортные данные

                                  серия _____________ N _________________

                                  выдан _________________________________

                                  дата выдачи ___________________________

                                  телефон _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

                    о назначении ежемесячного пособия                    

     Прошу  назначить  мне  пособие  в  соответствии  с  Законом Амурской

области  от  04.1999  N 143-ОЗ  "О  ежемесячном  пособии инвалидам I и II

групп  вследствие  заболевания,  полученного в период прохождения военной

службы по призыву".

     Прилагаю следующие документы:

     1.    Копии    документов,   подтверждающих  наличие  оснований  для

установления пособия _______ шт.

     2. Копию паспорта.

Дата ___________________                       Подпись __________________

-------------------------------------------------------------------------

     Заявление и документы в количестве ________ шт. приняты

___________________________ / _______________ / "__" _________ 200__ года

(подпись должностного лица)     (фамилия)

Регистрационный N _____________