Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячного пособия

Приложение N 3
к административному регламенту
министерства социальной защиты
Амурской области

                                  Начальнику управления социальной защиты

                                  населения по г. _______________________

                                                          (району)

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  проживающего(ей) по адресу ____________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Паспортные данные

                                  серия _____________ N _________________

                                  выдан _________________________________

                                  дата выдачи ___________________________

                                  телефон _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

                    о назначении ежемесячного пособия                    

     Прошу  назначить  мне  пособие  в  соответствии  с  Законом Амурской

области  от  27.11.1998  N 109-ОЗ  "О ежемесячном пособии семьям граждан,

проходивших  военную  службу  по призыву и погибших, умерших в результате

увечья,  заболевания,  полученных  при  исполнении  обязанностей  военной

службы".

     Прилагаю следующие документы:

     1.    Копии    документов,   подтверждающих  наличие  оснований  для

установления пособия _______ шт.

     2. Копию паспорта.

Дата ___________________                       Подпись __________________

-------------------------------------------------------------------------

     Заявление и документы в количестве ________ шт. приняты

___________________________ / _______________ / "__" _________ 200__ года

(подпись должностного лица)     (фамилия)

Регистрационный N _____________