Приложение N 3. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Приложение N 3
к Положению

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                                Глава Завитинского района

                                                _________________________

                                                "___" ___________ 201_ г.

                                    Акт                                  

                    обследования условий жизни гражданина,

               выразившего желание стать опекуном или попечителем

               совершеннолетнего недееспособного или не полностью

                          дееспособного гражданина

Дата обследования "___" _____________ 201__ г.

     Фамилия, имя, отчество, должность  лица,  проводившего  обследование

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни __________________________________

                                         (фамилия, имя,  отчество,   дата

_________________________________________________________________________

рождения гражданина, выразившего желание стать опекуном  или  попечителем

_________________________________________________________________________

                 совершеннолетнего недееспособного или     не

_________________________________________________________________________

                        полностью дееспособного гражданина)

     Документ,  удостоверяющий  личность  гражданина, выразившего желание

стать опекуном или попечителем совершеннолетнего  недееспособного  или не

полностью дееспособного гражданина ______________________________________

_________________________________________________________________________

                        (серия, номер, кем и когда выдан)

     Место  фактического  проживания  и  проведения  обследования условий

жизни гражданина, выразившего  желание  стать  опекуном  или  попечителем

совершеннолетнего  недееспособного   или   не   полностью   дееспособного

гражданина ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Образование  гражданина,  выразившего  желание  стать  опекуном  или

попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью

дееспособного гражданина ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Профессиональная деятельность <*> __________________________________

_________________________________________________________________________

                       (место работы с указанием адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

занимаемой должности, рабочего телефона гражданина выразившего желание

стать опекуном или

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

попечителем   совершеннолетнего    недееспособного   или   не   полностью

дееспособного гражданина)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Жилая площадь, на которой проживает ________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество  гражданина, выразившего желание стать опекуном

_________________________________________________________________________

или   попечителем  совершеннолетнего  недееспособного  или  не  полностью

дееспособного гражданина)

составляет ______ кв. м, состоит из ______________________ комнат, размер

каждой комнаты: ______ кв. м, ____________ кв. м, _______ кв. м на ______

этаже в ________ этажном доме.

Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный  и т.п.; в нормальном

состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты   сухие,   светлые,   проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (нужное указать)

Благоустройство  дома  и  жилой  площади  (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (нужное указать)

     Санитарно-гигиеническое    состояние    жилой    площади   (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

_________________________________________________________________________

                             (нужное указать)

     Наличие  для  совершеннолетнего  недееспособного  или  не  полностью

дееспособного  гражданина  отдельной  комнаты   (в   случае   совместного

проживания с опекуном (попечителем)) <**> _______________________________

_________________________________________________________________________

     На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке

и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

     Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ______________

_________________________________________________________________________

(характер  взаимоотношений,  особенности  общения  между  членами   семьи

и т.д.)

     Личные качества гражданина (особенности характера,  общая  культура,

наличие опыта взаимодействия с совершеннолетними недееспособными  или  не

полностью дееспособными гражданами и т.д.) ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мотивы гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем)

<**> недееспособного или не полностью дееспособного гражданина __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Условия  жизни  гражданина,  выразившего  желание стать опекуном или

попечителем   совершеннолетнего   недееспособного   или   не    полностью

дееспособного гражданина ________________________________________________

_________________________________________________________________________

(удовлетворительные/неудовлетворительные     с     указанием   конкретных

обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________

______________________________________ ______________ _____________________

(должность руководителя органа опеки       (подпись)          (Ф.И.О.)

         и попечительства)

М.П.

--------------------------------