Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 5
к Положению
УТВЕРЖДАЮ
Глава Завитинского района
_________________________
"___" ___________ 201_ г.
АКТ
о проверке условий жизни совершеннолетнего недееспособного гражданина,
соблюдении опекуном прав и законных интересов совершеннолетнего
недееспособного гражданина, обеспечении сохранности его имущества,
а также о выполнении опекуном требований к осуществлению своих прав
и исполнению своих обязанностей
Дата проведения проверки "___"_____________ 201__ г.
Ф.И.О. совершеннолетнего недееспособного гражданина
(далее - подопечный), дата рождения
_________________________________________________________________________
Дата установления опеки "___"_____________ 20__ г.
Адрес проживания подопечного
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. опекуна
_________________________________________________________________________
Адрес проживания, место работы, номер телефона опекуна
_________________________________________________________________________
Совместно с подопечным проживают
_________________________________________________________________________
Ф.И.О., должность лица, проводившего проверку
_________________________________________________________________________
1. Оценка жилищно-бытовых условий подопечного ___________________________
(общая и жилая площадь; принадлежность и благоустроенность жилья;
санитарно-гигиеническое состояние (хорошее, удовлетворительное,
неудовлетворительное), дополнительные сведения о бытовых и финансовых
условиях жизни и т.д.)
_________________________________________________________________________
Наличие у подопечного: отдельной комнаты, кровати, книг, режима дня и
питания и т.д.
_________________________________________________________________________
2. Оценка состояния здоровья подопечного, внешний вид и соблюдение
гигиены (принимаемые меры по улучшению состояния здоровья, лечению,
оздоровлению, прохождение медицинских осмотров)
_________________________________________________________________________
3. Оценка эмоционального и физического состояния подопечного
_________________________________________________________________________
4. Отношения совершеннолетнего недееспособного гражданина с опекуном,
другими членами семьи
_________________________________________________________________________
5. Возможности опекуна обеспечить потребности подопечного (удовлетворение
базовых потребностей подопечного - в пище, жилье, гигиене, обеспечение
одеждой, предоставление медицинской помощи; выполнение реабилитационных
мероприятий, содержащихся в индивидуальной программе реабилитации
инвалида)
_________________________________________________________________________
6. Оценка соблюдения прав и законных интересов подопечного, обеспечения
сохранности его имущества (вид имущества, изменение состава имущества)
_________________________________________________________________________
7. Оценка обеспечения подопечного уходом и лечением
_________________________________________________________________________
8. Оценка соблюдения условий содержания подопечного
_________________________________________________________________________
9. Выполнение опекуном требований к осуществлению своих прав и исполнению
своих обязанностей ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Перечень выявленных нарушений и сроки их устранения
_________________________________________________________________________
11. Рекомендации опекуну о принятии мер по исполнению опекуном
возложенных на него обязанностей
_________________________________________________________________________
12. Предложения о привлечении опекуна к ответственности за неисполнение,
ненадлежащее исполнение им обязанностей, предусмотренных
законодательством Российской Федерации (при необходимости).
_________________________________________________________________________
Настоящий акт составлен в 2-х экземплярах, один из которого
направляется опекуну, второй экземпляр акта хранится в личном деле
совершеннолетнего недееспособного гражданина
Ф.И.О., подпись лица, составившего акт
______________________________________
Экземпляр акта получил(-а):
______________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.