Приложение N 3. Решение о предоставлении единовременной денежной выплаты при рождении первого ребенка

Приложение N 3
к Порядку предоставления
единовременной денежной
выплаты при рождении
первого ребенка

_________________________________________________________________________

                         (наименование ГКУ-УСЗН)

                   РЕШЕНИЕ от ____________ N _________                   

            о предоставлении единовременной денежной выплаты             

                      при рождении первого ребенка                      

в соответствии с ________________________________________________________

                       (наименование нормативного правового акта)

Гражданину(ке): _________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Номер карточки учета / номер личного дела: ______________________________

Адрес места жительства (пребывания, фактического проживания): ___________

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, регион, район, город, улица, номер дома, номер квартиры)

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность гражданина(ки)

_______________ серия ___________ номер __________ дата выдачи __________

(вид документа)

кем выдан _______________________________________________________________

Направление выплаты: _____________ филиал ________ номер счета __________

Предоставить единовременную денежную выплату при рождении первого ребенка

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ребенка)

Свидетельство о рождении: серия ___________ N _____________

в размере: _____________ руб.

Руководитель ГКУ-УСЗН ________________   __________________________

                         (подпись)         (расшифровка подписи)

Специалист  ________________   __________________________

               (подпись)         (расшифровка подписи)

Проверил ________________   __________________________

             (подпись)         (расшифровка подписи)

МП