Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты при рождении первого ребенка

Приложение N 1
к Порядку предоставления
единовременной денежной
выплаты при рождении
первого ребенка

Начальнику ГКУ-УСЗН по __________________________________________________

                                          (наименование)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

             о предоставлении единовременной денежной выплаты            

                      при рождении первого ребенка                       

_________________________________________________________________________

   (фамилия (в скобках иные фамилии в случае изменения), имя, отчество

                        (при наличии) получателя)

Дата рождения ___________________________________________________________

                        (число, месяц, год рождения получателя)

Документ, удостоверяющий личность получателя

_________________ серия __________ номер __________ дата выдачи _________

 (вид документа)

кем выдан _______________________________________________________________

                                                  /---------------------\

Гражданство получателя ____________________ СНИЛС | | | | | | | | | | | |

                                                  \---------------------/

Сведения о месте жительства (пребывания, фактического проживания)

_________________________________________________________________________

              (почтовый индекс, регион, район, город, улица,

                       номер дома, номер квартиры)

Контактный телефон получателя ___________________________________________

Сведения о ребенке

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

Дата рождения ребенка ___________________________________________________

                                (число, месяц, год рождения)

                                                  /---------------------\

Гражданство получателя ____________________ СНИЛС | | | | | | | | | | | |

                                                  \---------------------/

Сведения о представителе (заполняются,  в случае, если заявление подается

через представителя)

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

_________________________________________________________________________

                  (адрес места жительства представителя)

Документ, удостоверяющий личность представителя

_________________ серия __________ номер __________ дата выдачи _________

 (вид документа)

кем выдан _______________________________________________________________

Действующий на основании ________________________________________________

_________________________________________________________________________

(сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя получателя

             (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

Настоящим заявлением подтверждаю:

1) родительских прав в отношении ребенка ________________________________

                                          (указать - не лишалась (ся) /

                                                  лишалась(лся))

2) в родительских правах в отношении ребенка ____________________________

                                           (указать - не ограничен (а) /

                                                    ограничен(а))

Прошу единовременную денежную выплату перечислить на счет:

  /---------------------------------------------------\

N |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   | ,

  \---------------------------------------------------/

открытый в кредитной организации ________________________________________

                                       (указать наименование банка)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     Данные,    указанные    в  заявлении,  соответствуют  представленным

документам.  Предупрежден (а) об ответственности за предоставление ложной

информации.

     Подтверждаю   свое  согласие  на  обработку  указанных  в  настоящем

заявлении персональных данных.

     Подтверждаю   свое  согласие  на  направление  ГКУ-УСЗН  запросов  в

органы,    организации,    участвующие  в  предоставлении  единовременной

денежной   выплаты,  в  целях  получения  сведений,  необходимых  для  ее

предоставления.

     В  случае  необоснованного получения единовременной денежной выплаты

обязуюсь    возместить    сумму    в    бюджет  области  после  получения

соответствующего уведомления от ГКУ-УСЗН.

Дата _________________                        Подпись ___________________

     Отрывной талон к заявлению поручил (а).

     Заявление  и  документы  для  предоставления единовременной денежной

выплаты при рождении первого ребенка приняты и зарегистрированы:

     Входящий номер _____________ Дата _____________

     Специалист ______________________________________________

                 (подпись, расшифровка, контактная информация)

-------------------------------------------------------------------------

                       Отрывной талон к заявлению                       

     Заявление  и  документы  для  предоставления единовременной денежной

выплаты при рождении первого ребенка приняты и зарегистрированы:

     Входящий номер _____________ Дата _____________

     Специалист ______________________________________________

                 (подпись, расшифровка, контактная информация)

                                Сведения                                 

          к заявлению о предоставлении единовременной денежной           

                  выплаты при рождении первого ребенка                  

1. Сведения о составе семьи:

N п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии) членов семьи	СНИЛС	Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
1	получатель
2	сын дочь (нужнее подчеркнуть)
3

_________________________________________________________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена

(предупрежден)

____________________________    ______________________

(указать - предупрежден (а))     (подпись получателя)

_______________    _________________________    _________________________

     (дата)           (подпись получателя)        (расшифровка подписи)