Приложение N 4. Решение об отказе в предоставлении единовременной денежной выплаты при рождении первого ребенка

Приложение N 4
к Порядку предоставления
единовременной денежной
выплаты при рождении
первого ребенка

_________________________________________________________________________

                         (наименование ГКУ-УСЗН)

                   РЕШЕНИЕ от _____________ N ________                   

        об отказе в предоставлении единовременной денежной выплаты       

                      при рождении первого ребенка                       

в соответствии с: _______________________________________________________

                       (наименование нормативного правового акта)

Гражданину(ке): _________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Номер карточки учета / номер личного дела: ______________________________

Адрес места жительства (пребывания. фактического проживания): ___________

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, регион, район, город, улица, номер дома, номер квартиры)

Документ, удостоверяющий личность гражданнна(ки)

_______________ серия ____________ номер __________ дата выдачи _________

(вид документа)

кем выдан: ______________________________________________________________

Отказать в предоставлении единовременной  денежной  выплаты  при рождении

первого ребенка _________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ребенка)

свидетельство о рождении: серия ________ N ________, в связи с __________

_________________________________________________________________________

                         (указать причину отказа)

Руководитель ГКУ-УСЗН ________________   __________________________

                         (подпись)         (расшифровка подписи)

Специалист  ________________   __________________________

               (подпись)         (расшифровка подписи)

Проверил ________________   __________________________

             (подпись)         (расшифровка подписи)

МП