Приложение N 7. Заявление о предоставлении регионального материнского (семейного) капитала

Приложение N 7
к Порядку предоставления
регионального материнского
(семейного) капитала при
рождении второго ребенка

_________________________________________________________________________

                         (наименование ГКУ-УСЗН)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

     о предоставлении регионального материнского (семейного) капитала    

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ___________ Документ, удостоверяющий личность _____________

           (число, месяц, год)                             (наименование)

Серия ____________ номер ___________ кем и когда выдан документ _________

_________________________________________________________________________

Принадлежность к гражданству ____________________________________________

СНИЛС ____________

Адрес регистрации ______________________   ______________________________

                         (индекс)                (населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                          (улица, дом, квартира)

Адрес места жительства ______________    ________________________________

                           (индекс)             (населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                         (улица, дом, квартира)

     Прошу  предо ставить мне региональный материнский (семейный) капитал

на (отметил, нужное)

                                                                 /-------\

- приобретение или строительство жилого помещения                |       |

                                                                 |-------|

- строительство или  реконструкцию   объекта   индивидуального   |       |

жилищного  строительства  по  договору  строительного  подряда   |       |

- уплату первоначального взноса при получении кредита (займа),   |       |

в том числе ипотечного, на приобретение или строительство        |       |

жилого помещения                                                 |-------|

- погашение основного долга  и  уплату  процентов  по  кредиту   |       |

(займу),  в  том  числе   ипотечному,   на   приобретение  или   |       |

строительство жилого помещения                                   |-------|

- получение    платных    медицинских    услуг,    оказываемых   |       |

ребенку-инвалиду       (детям-инвалидам)        организацией,    |       |

осуществляющей   медицинскую    деятельность   на   территории   |       |

Российской Федерации                                             |-------|

- получение   платного   образования   ребенком   (детьми)  по   |       |

образовательным  программам   начального   общего,   основного   |       |

общего,     среднего     общего      образования,     среднего   |       |

профессионального   образования   либо   по    образовательным   |       |

программам высшего образования  в организации, осуществляющей    |       |

образовательную деятельность на территории Российской Федерации  \-------/

     Подтверждаю   свое  согласие  на  обработку  указанных  в  настоящем

заявлении персональных данных

К заявлению прилагаю документы: _________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________                             _________________________

       (дата)                                      (подпись заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление                           

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________

                                                    (ФИО заявителя)

Принял ________________________________________________ _________________

        (дата приема и регистрационный номер заявления) (ФИО специалиста)