Приложение N 5. Сертификат на предоставление регионального материнского (семейного) капитала

Приложение N 5
к Порядку предоставления
регионального материнского
(семейного) капитала при
рождении второго ребенка

                             Образец бланка                             

                      сертификата на предоставление                      

             регионального материнского (семейного) капитала             

                            АМУРСКАЯ ОБЛАСТЬ                            

_________________________________________________________________________

                          (наименование ГКУ-УСЗН)

                               СЕРТИФИКАТ                                

               НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ РЕГИОНАЛЬНОГО МАТЕРИНСКОГО              

                          (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА                          

___________________                            __________________________

(номер сертификата)                             (дата выдачи сертификата)

     Настоящим сертификатом удостоверяется, что

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество владельца сертификата)

     Дата рождения ___________ Документ, удостоверяющий личность ________

               (число, месяц, год)                         (наименование)

     Серия ____________ номер _________ выдан ___________________________

имеет  право на получение регионального материнского (семейного) капитала

в размере _______________________________________________________________

                               (сумма цифрами и прописью)

рублей по состоянию на дату выдачи сертификата.

     Настоящий сертификат выдан на основании решения от "__" _______ 20__

года N __________ и имеет срок предъявления до "__" ___________ 20__ года

Руководитель ГКУ-УСЗН ______________    _______________________

                         (подпись)           (расшифровка)

М.П.