Приложение N 1. Заявление о выдачу сертификата на предоставление регионального материнского (семейного) капитала

Приложение N 1
к Порядку предоставления
регионального материнского
(семейного) капитала при
рождении второго ребенка

_________________________________________________________________________

                         (наименование ГКУ-УСЗН)

                                Заявление                                

                  о выдачу сертификата на предоставление                 

             регионального материнского (семейного) капитала             

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ______________ Документ, удостоверяющий личность __________

            (число, месяц, год)                            (наименование)

Серия ____________ номер _____________ кем и когда выдан ________________

СНИЛС ________________________________

Принадлежность к гражданству ____________________________________________

Адрес регистрации

(места жительства) _____________ ________________________________________

                     (индексе)              (населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                          (улица, дом, квартира)

Адрес направления

уведомления о

принятом решении  ______________

                     (индекс)                 (населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                         (улица, дом, квартира)

Сведения о детях (по очередности рождаемости):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	СНИЛС	Гражданство

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

     Прошу    выдать   мне  сертификат  на  предоставление  регионального

материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка ___

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупреждена (предупрежден).

     Мне известно, что срок предъявления сертификата составляет _________

и  выдача  средств  регионального   материнского   (семейного)   капитала

осуществляется единовременно.

     Подтверждаю   свое  согласие  на  обработку  указанных  в  настоящем

заявлении персональных данных

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

_____________________                               _____________________

       (дата)                                        (подпись заявителя)

     Данные,    указанные    в  заявлении,  соответствуют  представленным

документам

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

зарегистрированы ________________________ принял ________________________

                  (регистрационный номер          (дата приема заявления)

                        заявления)

_____________________                            ________________________

(Подпись специалиста)                              (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление                          

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________

                                                  (ФИО заявителя)

Принял _______________________________________________ __________________

       (дата приема и регистрационный номер заявителя)  (ФИО специалиста)