Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Амурской области
от 28.02.2019 N 97

                                          _______________________________

                                           (руководителю органа местного

                                           самоуправления, подразделения)

                                          от гражданина (ки)

                                          _______________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                          проживающего(ей) по адресу

                                          _______________________________

                                                (почтовый адрес)

                              Заявление

     об участии в основном мероприятии в планируемом ____ году

Я _______________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

паспорт ____________________ выдан ______________________________________

"__"________________ г.  подтверждаю  свое участие в основном мероприятии

"Выполнение  государственных обязательств по обеспечению жильем категорий

граждан,  установленных  федеральным  законодательством"  государственной

программы   Российской  Федерации  "Обеспечение  доступным  и  комфортным

жильем    и   коммунальными  услугами  граждан  Российской  Федерации"  в

планируемом _______ году.

В соответствии с ________________________________________________________

                         (наименование нормативного правового акта)

отношусь к категории ___________________________________________________,

                     (наименование категории граждан, имеющих право на

                             представление социальной выплаты)

признан(а) нуждающимся(щейся) в  улучшении  жилищных  условий  (получении

жилых помещений) и состою в очереди с "__"_____________ г. в ____________

_________________________________________________________________________

                       (место постановки на учет)

Учетное дело N ____________

В настоящее время я и члены моей семьи жилых  помещений  для  постоянного

проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем)

                                             (ненужное зачеркнуть)

Состав семьи:

супруга (супруг)

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт ______________ выдан _______________________ "__"_____________ г.

проживает по адресу _________________________________________

дети: ___________________________________________________________________

                               (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________________

                                              (Ф.И.О., дата рождения)

выдан __________________________________________ "__"________________ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________________

выдан __________________________________________ "__"_________________ г.

проживает по адресу _____________________________________________________

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт ______________ выдан _______________________ "__"_____________ г.

     С    условиями    участия    в    основном  мероприятии  "Выполнение

государственных  обязательств  по  обеспечению  жильем категорий граждан,

установленных  федеральным  законодательством"  государственной программы

Российской   Федерации  "Обеспечение  доступным  и  комфортным  жильем  и

коммунальными  услугами  граждан  Российской  Федерации"  ознакомлен(а) и

обязуюсь их выполнять.

___________________________________ ____________________ _______________

       (Ф.И.О. заявителя)            (подпись заявителя)      (дата)

Заявление принято "__"_________ 20__ г.

Указанные в заявлении документы проверены.

_________________________________ ________________ ______________________

    (должность лица принявшего     (подпись, дата) (расшифровка подписи)

           заявление),