Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Амурской области
от 18.03.2019 N 117

                                                   В ГКУ Амурской области

                                                   ЦЗН __________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

                    о назначении и выплате стипендии                     

Я, _____________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество лица предпенсионного возраста)

паспорт: серия ______________ N ________________, выдан _________________

________________________________________________________________________,

адрес проживания (фактический) __________________________________________

_________________________________________________________________________

прошу  назначить  и  выплачивать  мне  стипендию  в  период   прохождения

профессионального  обучения/получения  дополнительного  профессионального

образования с ____________ 20__ г. по ____________ 20__ г.

по профессии (специальности), программе

_________________________________________________________________________

в образовательной организации ___________________________________________

                               (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

на мой лицевой счет: ____________________________________________________

     Я  заявляю,  что  не  состою  в трудовых отношениях, в подтверждение

прилагаю документы:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     "__" ___________ 20__ г.                ______________________

                                                   (подпись)

     Подтверждаю  свое  согласие  на  обработку  государственным казенным

учреждением    Амурской    области    Центром  занятости  населения _____

_______________________________________________ моих персональных данных.

     "__" ___________ 20__ г.                ______________________

                                                   (подпись)