Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
управления образования и науки
Тамбовской области
от 19 мая 2015 г. N 1560

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "выдача разрешения на
раздельное проживание попечителя с
несовершеннолетним подопечным,
достигшим шестнадцати лет"

                                      Главе администрации

                                      ___________________________________

                                      указать наименование муниципального

                                                  образования

                                      от ________________________________

                                        (Ф.И.О., дата рождения полностью)

                                      место жительства:

                                      ___________________________________

                                      адрес места фактического проживания

                                      место регистрации _________________

                                      ___________________________________

                                             адрес места жительства,

                                          подтвержденный регистрацией

                                      Документ, удостоверяющий личность:

                                      ___________________________________

                                       наименование, серия, номер, когда

                                                  и кем выдан

                                      Телефон ___________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ.

     Прошу    разрешить  раздельное  проживание  с  моим  попечителем  (в

соответствии    с    п. 2    статьи 36 Гражданского   кодекса  Российской

Федерации), так как я достиг (ла) возраста 16 лет и в связи с ___________

_________________________________________________________________________

                           (указать причину)

Дата ______________                              Подпись ________________