Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Уварово Тамбовской области от 4 февраля 2015 г. N 215 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в государственной или муниципальной
собственности и на которых расположены здания,
строения, сооружения"
(с изменениями от 4 февраля 2015 г.)

(форма заявления)

                                                 Главе города Уварово

_____________________________________________________________________

                                                  (фамилия, инициалы)

_____________________________________________________________________

 (Сведения о заявителе юридическом (наименование) или физическом лице

                                                (ФИО, дата рождения))

_____________________________________________________________________

(ИНН, КПП, ОГРН, или паспортные данные: серия и номер паспорта, кем и

                                                         когда выдан)

_____________________________________________________________________

                              номер телефона, адрес электронной почты

_____________________________________________________________________

             (Сведения о представителе заявителя: ФИО, дата рождения)

_____________________________________________________________________

 (паспортные данные: серия и номер паспорта, кем и когда выдан, номер

                                                            телефона)

_____________________________________________________________________

        (документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ.

    Прошу предоставить в собственность (бесплатно или за плату), в аренду

на срок ______________, в постоянное  бессрочное  пользование,  земельный

участок (нужное подчеркнуть), расположенный по адресу:___________________

_______________________________________________________________, площадью

____________, с кадастровым номером _______________________, под объектом

недвижимости ___________________________________________________________.

   Сообщаю, что на данном земельном участке расположены следующие здания,

строения, сооружения: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

(необходимо  указать все здания, строения, сооружения,  с  указанием   их

кадастровых, инвентарных номеров (при наличии)

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица,    на    обработку    персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иных действий, необходимых для

обработки  персональных  данных,  в  рамках  предоставления муниципальной

услуги  в  соответствии  с  законодательством Российской Федерации, в том

числе  в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе

администрацией   города  Уварово  в  целях  предоставления  муниципальной

услуги.

     Подтверждаю,  что  сведения,  включенные  в заявление, относящиеся к

моей  личности и предоставляемому мною лицу, а также внесенные мною ниже,

достоверны.    Перечень    прилагаемых   документов  указан  в  расписке,

являющейся    обязательной    к    данному  заявлению.  Документы  (копии

документов),    приложенные    к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным    законодательством    Российской   Федерации,  на  момент

предоставления    заявления    эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

     Итоговый    документ    прошу    направить   почтовым  отправлением,

электронной почтой или передать лично в руки. (нужное подчеркнуть)

Дата подачи: "___" _________ 20___ г.       Подпись: ____________________