Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления на территории городского округа -
город Уварово муниципальной услуги "Предоставление
в безвозмездное пользование земельных участков,
находящихся в государственной или муниципальной
собственности, предназначенных для строительства или
реконструкции объектов недвижимости, осуществляемые
полностью за счет средств федерального бюджета,
средств бюджета субъекта Российской Федерации
или средств местного бюджета"

                                                     Главе города Уварово

                              ___________________________________________

                                                      (фамилия, инициалы)

                              ___________________________________________

                                     (Сведения о заявителе (наименование)

                              ___________________________________________

                                                         (ИНН, КПП, ОГРН,

                              ___________________________________________

                                  номер телефона, адрес электронной почты

                              ___________________________________________

                                     (Сведения о представителе заявителя:

                              ___________________________________________

                                                      ФИО, дата рождения)

                              ___________________________________________

                              (паспортные данные: серия и номер паспорта,

                              ___________________________________________

                                       кем и когда выдан, номер телефона)

                              ___________________________________________

                                     (документ, подтверждающий полномочия

                              ___________________________________________

                                                 представителя заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу (просим) предоставить земельный участок на праве безвозмездного

пользования, площадью _________, с кадастровым номером _________________,

расположенный по адресу: ________________________________________________

Для _____________________________________________________________________

                 (цель использования земельного участка)

На основании ____________________________________________________________

указываются: основание предоставления земельного  участка  без проведения

торгов из числа предусмотренных Земельным кодексом оснований;

     N____  дата  _________  постановления о предварительном согласовании

предоставления  земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный

участок  образовывался  или  его  границы уточнялись на основании данного

постановления.

     Реквизиты   решения   об   утверждении   документа  территориального

планирования  и  (или)  проекта  планировки  территории  в случае,   если

земельный     участок     предоставляется    для   размещения   объектов,

предусмотренных      этим    документом    и    (или)    этим    проектом

_________________________________________________________________________

     Сообщаю(ем),  что на данном земельном участке расположены  следующие

здания, строения, сооружения: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

  (необходимо указать все здания, строения, сооружения, с указанием их

           кадастровых, инвентарных номеров (при наличии)

     Подтверждаю  (ем)  свое  согласие,  а также согласие представляемого

мною  лица,  на  обработку  персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иных действий, необходимых для

обработки  персональных  данных,  в  рамках  предоставления муниципальной

услуги  в  соответствии  с  законодательством Российской Федерации, в том

числе  в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе

администрацией   города  Уварово  в  целях  предоставления  муниципальной

услуги.

     Подтверждаю  (ем), что сведения, включенные в заявление, относящиеся

к  моей  личности  и  предоставляемому  мною лицу, а также внесенные мною

ниже,  достоверны.  Перечень  прилагаемых  документов  указан в расписке,

являющейся    обязательной    к    данному  заявлению.  Документы  (копии

документов),    приложенные    к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным    законодательством    Российской   Федерации,  на  момент

предоставления    заявления    эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Ответ прошу ____________________________________________________________.

            (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

Дата подачи: "__" ____________ 20 __ г.

Подпись получателя муниципальной услуги _________________