Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Предоставление
земельных участков, находящихся в государственной
или муниципальной собственности, гражданам для
индивидуального жилищного строительства, ведения
личного подсобного хозяйства, садоводства,
дачного хозяйства"

                                                        (форма заявления)

                                                     Главе города Уварово

                               __________________________________________

                                                      (фамилия, инициалы)

                               __________________________________________

                                    (Сведения о заявителе физическом лице

                               __________________________________________

                                                    (ФИО, дата рождения))

                               __________________________________________

                                        (паспортные данные: серия и номер

                               __________________________________________

                                             паспорта, кем и когда выдан)

                               __________________________________________

                               адрес места регистрации, места жительства,

                               __________________________________________

                                  номер телефона, адрес электронной почты

                               __________________________________________

                                     (Сведения о представителе заявителя:

                               __________________________________________

                                  ФИО, дата рождения) (паспортные данные:

                               __________________________________________

                                      серия и номер паспорта, кем и когда

                               __________________________________________

                                        выдан, номер телефона) (документ,

                               __________________________________________

                                                подтверждающий полномочия

                               __________________________________________

                                                 представителя заявителя)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу (просим) предоставить в ___________________________________________

                                          указать вид права

земельный участок площадью ______, с кадастровым номером _______________,

расположенный по адресу: _______________________________________________,

цель использования _____________________________________________________,

     На основании _______________________________________________________

указываются:    основание   предоставления   земельного   участка     без

проведения торгов из числа предусмотренных Земельным кодексом оснований;

     N____  дата  _________  постановления о предварительном согласовании

предоставления  земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный

участок  образовывался  или  его  границы уточнялись на основании данного

постановления.

     Реквизиты    решения    об  утверждении  документа  территориального

планирования  и  (или)  проекта  планировки  территории  в  случае,  если

земельный    участок    предоставляется    для    размещения    объектов,

предусмотренных этим документом и (или) этим проектом ___________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты  решения об изъятии земельного участка для государственных

или  муниципальных  нужд в случае, если земельный участок предоставляется

взамен    земельного    участка,    изымаемого  для  государственных  или

муниципальных нужд ______________________________________________________

     Подтверждаю  (ем)  свое  согласие,  а также согласие представляемого

мною  лица,  на  обработку  персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иных действий, необходимых для

обработки  персональных  данных,  в  рамках  предоставления муниципальной

услуги  в  соответствии  с  законодательством Российской Федерации, в том

числе  в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе

администрацией   города  Уварово  в  целях  предоставления  муниципальной

услуги.

     Подтверждаю  (ем), что сведения, включенные в заявление, относящиеся

к  моей  личности  и  предоставляемому  мною лицу, а также внесенные мною

ниже,  достоверны.  Перечень  прилагаемых  документов  указан в расписке,

являющейся    обязательной    к    данному  заявлению.  Документы  (копии

документов),    приложенные    к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным    законодательством    Российской   Федерации,  на  момент

предоставления    заявления    эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

     Итоговый    документ    прошу    направить   почтовым  отправлением,

электронной почтой или передать лично в руки. (нужное подчеркнуть)

Дата подачи: "___" _________ 20___ г.       Подпись: ____________________