Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"выдача акта, подтверждающего проведение
основных работ по строительству (реконструкции)
объекта индивидуального жилищного строительства
осуществляемому с привлечением средств
материнского (семейного), капитала" на
территории муниципального образования "Город
Мичуринск Тамбовской области - городской округ"

                                              Начальнику управления

                                            строительства и архитектуры

                                          администрации города Мичуринска

                                          _______________________________

                                               (Ф.И.О. уполномоченного

                                                   сотрудника органа

                                             осуществляющего выдачу Акта)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  выдать   акт  освидетельствования  проведения  основных  работ  по

строительству   (реконструкции)   объекта    индивидуального    жилищного

строительства

Объект капитального   строительства (объект   индивидуального   жилищного

строительства) индивидуальный жилой дом _________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального

                              строительства)

_________________________________________________________________________

       (наименование конструкций: монтаж фундамента, возведение стен,

         возведение кровли или проведение работ по реконструкции)

Сведения о застройщике  или  заказчике   (представителе  застройщика  или

заказчика) ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве

          - заполняется при наличии представителя застройщика

                   или заказчика телефон/факс)

Сведения о выданном разрешении на строительство _________________________

_________________________________________________________________________

(номер, дата выдачи разрешения, наименование органа выдавшего разрешение)

Сведения  о   лице,   осуществляющем  строительство  (представителе лица,

осуществляющего строительство) __________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование, номер и дата выдачи свидетельства о

     государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

      телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество,

 паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц,

                    номер и дата договора)

_________________________________________________________________________

   (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве

заполняется при наличии представителя лица, осуществляющего строительство)

     1. К освидетельствованию предъявлены следующие конструкции _________

_________________________________________________________________________

   (перечень и краткая характеристика конструкций объекта капитального

                              строительства)

     2. Наименование проведенных работ:

     2.1. Основные   работы   по   строительству   объекта   капитального

строительства ___________________________________________________________

                    (наименование конструкций: монтаж фундамента,

_________________________________________________________________________

                     возведение стен, возведение кровли)

     2.2. Проведенные   работы   по    реконструкции объекта капитального

строительства ___________________________________________________________

                  (наименование конструкций: монтаж фундамента,

_________________________________________________________________________

                    возведение стен, возведение кровли)

В результате проведенных  работ  по  реконструкции  объекта  капитального

строительства    общая   площадь   жилого   помещения   (жилых помещений)

увеличивается на ______________ кв. м. и после сдачи объекта капитального

строительства в эксплуатацию должна составить ____________________ кв. м.

    3. Даты: начала работ "____" _______________ 20___ г. окончания работ

"____" _______________ 20___ г.

Приложения:

     1. Копия разрешения на строительство (реконструкцию)

     2. Технический паспорт на незавершенный строительством объект

     3. Копия государственного  сертификата   на  материнский  (семейный)

капитал.

Застройщик или заказчик (представитель застройщика или заказчика)

_________________________________________________________________________

        (ФИО застройщика или заказчика)             подпись

"___" _____________ 20__ г.