Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом управления социальной защиты и семейной политики Тамбовской области от 27 июня 2016 г. N 887-ф в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"оказание государственной
социальной помощи"
(с изменениями от 27 июня 2016 г.)

                            Начальнику   управления   социальной   защиты

                            и       семейной       политики       области

                            ____________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество начальника управления)

                            (фамилия, имя, отчество заявителя)

                            ____________________________________________,

                             зарегистрированной(ого) по адресу:

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                             фактически проживающей(его) по адресу:

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            телефон _____________________________________

                            заявление

     Прошу оказать государственную социальную помощь для (на) ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с тем, что ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я имею следующий состав семьи (с указанием фамилии, имени, отчества,

степени родства и даты рождения каждого члена семьи):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

     Правильность указанного мною состава семьи подтверждаю. ____________

                                                       (подпись заявителя)

    Я и члены моей семьи даем согласие на обработку и использование наших

персональных данных.

    При  принятии  положительного  решения  об  оказании  государственной

социальной помощи прошу её перечислить

Дополнительные сведения:

Страховой номер индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС) заявителя
СНИЛС членов семьи:
Индивидуальный номер налогоплательщика (далее - ИНН) заявителя
ИНН членов семьи:

К заявлению прилагаю:

1. ________________________________ на _____ л.

2. ________________________________ на _____ л.

3. ________________________________ на _____ л.

4. ________________________________ на _____ л.

5. ________________________________ на _____ л.

6. ________________________________ на _____ л.

7. ________________________________ на _____ л.

8. ________________________________ на _____ л.

_______________  ________________________  ______________________

                    (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)