Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление субсидий на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг"

Форма заявления
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

                                Директору областного государственного

                                учреждения социального обслуживания

                                населения

                                _____________________________________

                                гражданина(ки)

                                ____________________________________,

                                проживающего(ей) по адресу

                                _____________________________________

                                _____________________________________

                                тел. личный _________________________

                                тел. рабочий ________________________

                        заявление

     Я, ____________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг. Для определения моего права на получение субсидии сообщаю, что

вместе со мной по адресу ____________________________________________

                      (указывается адрес постоянного места жительства)

прописано __ человек, из них постоянно проживают ___ человек - членов

моей семьи.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Отношение к льготной категории (указать льготную категорию)
1.		Заявитель
2.
3.
4.
5.

     Субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных  услуг  прошу

перечислять на счет ___________________________, открытый в кредитной

организации ___________________________________________________или на

социальную карту,   или  на почтовое отделение ____________ по адресу

_____________________________________________________________________

     С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг ознакомлен.

   Обязуюсь в течение одного месяца после изменения места постоянного

жительства, семьи, моего материального  положения и (или) членов моей

семьи представить в областное государственное  учреждение социального

обслуживания населения документы, подтверждающие такие события.

     Мною представлены следующие документы и копии документов:

согласие   на   обработку   и   использование   персональных   данных

на ___ листе(ах);

о принадлежности к членам семьи на ___ листе(ах);

об основании пользования жилым помещением на ___ листе(ах);

о регистрации по месту жительства на ___ листе(ах);

о доходах членов семьи на ___ листе(ах);

о начисленных (за последний месяц  перед подачей заявления)  платежах

за жилое помещение  и  коммунальные  услуги  и  наличии  (отсутствии)

задолженности по платежам на ___ листе(ах);

о гражданстве на ___ листе(ах).

___________________  ___________________________  "___" _____ 201__г.

(подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Настоящее заявление и документы на _____ листе(ах) приняты

__________________________  _____________________  "___" _____ 201__г.

(подпись должностного лица,  (инициалы, фамилия)

   принявшего документы)

Дело проверено

__________________________  _____________________  "___" _____ 201__г.

(подпись начальника отдела)  (инициалы, фамилия)