Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан"

                                    Директору областного государственного

                                    учреждения  социального  обслуживания

                                    населения по месту жительства

                                    _____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                      (паспорт, номер, серия, кем выдан)

                                    зарегистрированного по адресу:

                                    _____________________________________

                                    фактически проживающего по адресу:

                                    _____________________________________

                                    контактный телефон __________________

                            Заявление

     В  соответствии  с законами Тамбовской области от 27.02.2009 N 497-З

"О  мерах  социальной поддержки тружеников тыла, ветеранов труда и лиц, к

ним    приравненных,    жертв  политических  репрессий,  ветеранов  труда

Тамбовской  области",  от  04.06.2007  N 219-З  "О  дополнительных  мерах

социальной  поддержки инвалидов боевых действий и нетрудоспособных членов

семей  погибших  (умерших)  ветеранов боевых действий", прошу перечислять

ежемесячную денежную выплату:

в ______________________________ на счет N ______________________________

(наименование кредитной организации)

на почтовое отделение N ______________ адрес ____________________________

     С  порядком  назначения денежной компенсации ознакомлен(а). В случае

перемены  места  жительства,  переход  на  получение ежемесячной денежной

выплаты    за    счет    средств  федерального  бюджета  и  т.д. обязуюсь

своевременно  (в  течение  14  календарных  дней  с  момента  наступления

событий)  сообщить  в  областное  государственное  учреждение социального

обслуживания населения.

"___" ____________ 20____ г. _____________________  ____________________

                              (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

"___" ____________ 20____ г. _____________________  ____________________

                             (подпись специалиста  (расшифровка подписи)

                             принявшего документы)

	Перечень представленных документов	Дата представления	Подпись специалиста
1	Паспорт
2	Заявление
3	удостоверение о праве на льготы (справка о реабилитации)
4
5
6
7
8
9