Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан"

                                    Директору областного государственного

                                    учреждения  социального  обслуживания

                                    населения по месту жительства

                                    _____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                      (паспорт, номер, серия, кем выдан)

                                    зарегистрированного по адресу:

                                    _____________________________________

                                    фактически проживающего по адресу:

                                    _____________________________________

                            Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

Являюсь _________________________________________________________________

            (указывается категория льготника, если гражданин имеет

                  несколько категорий, то указываются все)

Имею удостоверение

(справку) _______________________________________________________________

         (указывается наименование и номер удостоверения, если гражданин

                 имеет несколько удостоверений, то указываются все)

     и  прошу  предоставлять  мне меры социальной поддержки по оплате за:

жилое  помещение,  коммунальные  услуги, твердое топливо, вывоз твердых и

жидких бытовых отходов в соответствии с:

     Федеральным законом "О ветеранах";

     Федеральным  законом  "О  социальной  защите  инвалидов в Российской

Федерации";

     Федеральным   законом  "О   социальной   защите  граждан  Российской

Федерации,    подвергшихся   воздействию  радиации  вследствие  аварии  в

1957 году  на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных

отходов в реку Теча";

     Федеральным  законом "О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся

радиационному     воздействию    вследствие    ядерных    испытаний    на

Семипалатинском полигоне";

     Законом    Российской    Федерации  "О  социальной  защите  граждан,

подвергшихся  воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской

АЭС";

     Законом  области  "О  мерах  социальной  поддержки  тружеников тыла,

ветеранов  труда и лиц, к ним приравненных, жертв политических репрессий,

ветеранов труда Тамбовской области".

     Меры социальной поддержки прошу перечислять

на N ____________________________________________________________________

                                 (номер счета)

в _________________________________________ или на ______________________

     (наименование кредитной организации)         (N почтового отделения)

     С  целью  правильного  исчисления размера мер социальной поддержки и

своевременного  их  предоставления  сообщаю сведения о жилом помещении, в

котором проживаю: *

     вид жилого помещения многоквартирный дом, частный дом;

     наличие мусоропровода есть нет;

     наличие сетевого газоснабжения есть нет, наличие счетчика есть нет;

     наличие    сжиженного    газоснабжения    есть  нет;  вид  отопления

центральное,  газовое,  печное;  пользование  водоразборной  колонкой  на

улице да нет;

     наличие  холодного  водоснабжения  в доме есть нет, наличие счетчика

есть нет;

     наличие  горячего водоснабжения есть нет, наличие счетчика есть нет;

вид водоотведения канализация в доме, выгребная яма;

     платежные   документы,  подтверждающие  плату  за  жилое  помещение,

коммунальные услуги и вывоз твердых и жидких бытовых отходов, получаю:

_________________________________________________________________________

     (указываются названия организаций)

     Обязуюсь    сообщить  (в  течение  14  календарных  дней  с  момента

наступления  событий)  об  обстоятельствах, влияющих на изменение размера

мер  социальной  поддержки,  а  также влекущих прекращение предоставления

мер социальной поддержки.

     К заявлению прилагаю:

     справку  о совместно проживающих членах семьи и о размере занимаемой

общей    площади    жилого    помещения    (при  отсутствии  электронного

документооборота).

"___" ____________ 20____ г. _____________________  ____________________

                              (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

"___" ____________ 20____ г. _____________________  ____________________

                             (подпись специалиста  (расшифровка подписи)

                             принявшего документы)