Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление ежемесячного пособия
по уходу за ребенком лицам, фактически
осуществляющим уход и не подлежащим
обязательному социальному страхованию"

                                    Директору ТОГБУ СОН "Центр социальных

                                    услуг  для населения ________________

                                    района" _____________________________

                                    _____________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя полностью)

                                    имеющая  (ей)  статус  по отношению к

                                    ребенку _____________________________

                                    зарегистрированной (го) по адресу: __

                                    _____________________________________

                                    фактически проживающей (го) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Контактный телефон __________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Федеральным  Законом  от  19.05.1995  N 81-ФЗ "О

государственных   пособиях  гражданам,  имеющим  детей"  прошу  назначить

ежемесячное пособие по уходу за ребенком (детьми):

Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.

     Прошу перечислять ежемесячное пособие по уходу за ребенком:

_________________________________________________________________________

             (номер почтового отделения, номер лицевого

             счета и наименование кредитной организации)

     Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения	Родственные отношения члена семьи по отношению к заявителю	N паспорта, (св-ва о рождении) дата выдачи	Адрес регистрации