Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом управления социальной защиты и семейной политики Тамбовской области от 28 июня 2016 г. N 904-ф в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление дополнительных мер
социальной поддержки детям"
(с изменениями от 28 июня 2016 г.)

                                   Директору  Тамбовского  областного

                                   государственного бюджетного учреждения

                                   социального обслуживания населения

                                   ______________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                   ______________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                   ______________________________________

                                              заявителя полностью)

                                   зарегистрированной(го) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   фактически проживающей(го) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   СНИЛС ________________________________

                                   контактный телефон ___________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     В    соответствии   с  Законом  области  от  29.06.2012  N 159-З  "О

дополнительных    мерах  социальной  поддержки  детей"  прошу  возместить

стоимость  затрат, понесенных за счет собственных средств на приобретение

проездных  документов  к  месту  санаторно-курортного  лечения  и обратно

ребенка (детей), сопровождающему лицу:

Фамилия, имя, отчество ребенка, сопровождающего лица	Число, месяц и год рождения ребенка

Возмещение стоимости затрат прошу перечислить:

_________________________________________________________________________

            (номер счета и наименование кредитной организации

                      или номер почтового отделения)

Для   назначения   ежемесячной денежной выплаты   представляю   следующие

документы:

Наименование документов	количество экземпляров

     Обязуюсь  в  течение  30  календарных  дней  сообщить  в  Тамбовское

областное  государственное  бюджетное учреждение социального обслуживания

по  месту  жительства об изменениях (превышение дохода семьи прожиточного

минимума,  утвержденного  в  целом  по Тамбовской области, перемена места

жительства,  помещение  ребенка  на  полное  государственное обеспечение,

принятие  решения об установлении (прекращении) опеки и др.), влияющих на

выплату ежемесячной денежной выплаты.

"____" ___________ 20___ года                     _______________________

                                                    (подпись заявителя)