Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставление государственной услуги "Установление
опеки, попечительства и патронажа в отношении
совершеннолетних недееспособных или не полностью
дееспособных граждан, которые по состоянию здоровья
не способны самостоятельно осуществлять и защищать
свои права и исполнять свои обязанности"

                               Руководителю органа опеки и попечительства

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                               Дата рождения ____________________________

                               Паспорт: серия _________ N _______________

                               выдан ____________________________________

                               __________________________________________

                               Адрес регистрации ________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Адрес проживания _________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Телефон: дом. ____________________________

                               раб. _____________________________________

                            Заявление

     Прошу назначить меня помощником над ________________________________

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. лица, нуждающегося в патронаже)

_________________________________________________________________________

                     (число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

     (адрес регистрации (проживания) лица, нуждающегося в патронаже)

Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:

1. Отношение родства с лицом, нуждающимся в патронаже ___________________

2. Являюсь полностью дееспособным лицом.

3. Ранее не был (а)  судим (а)  за умышленные преступления против жизни и

здоровья граждан.

4. Не злоупотребляю спиртными напитками и наркотическими средствами.

5. Имею постоянный источник дохода:

Место работы/дата начала работы/размер дохода ___________________________

_________________________________________________________________________

6. Достоверность предоставленных сведений и документов подтверждаю.

________________        __________________      (_______________________)

    (дата)                  (подпись)             (расшифровка подписи)