Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставление государственной услуги "Установление
опеки, попечительства и патронажа в отношении
совершеннолетних недееспособных или не полностью
дееспособных граждан, которые по состоянию здоровья
не способны самостоятельно осуществлять и защищать
свои права и исполнять свои обязанности"

                               Руководителю органа опеки и попечительства

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                               Дата рождения ____________________________

                               Паспорт: серия _________ N _______________

                               выдан ____________________________________

                               __________________________________________

                               Адрес регистрации ________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Адрес проживания _________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Телефон: дом. ____________________________

                               раб. _____________________________________

                              Заявление

      гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

                совершеннолетнего недееспособного или не

                   полностью дееспособного гражданина

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

| |  прошу передать мне под опеку (попечительство) ______________________

\-/______________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не

     полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

/-\

| |  прошу передать мне под опеку (попечительство)*  на возмездной основе

\-/______________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не

     полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер  работы  позволяют  мне  взять совершеннолетнего недееспособного

или не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство)*.

     Дополнительно сообщаю о себе следующие сведения:

1. Отношение родства с подопечным _______________________________________

2. Степень дееспособности _______________________________________________

3. Судимость за умышленные преступления против жизни и  здоровья  граждан

_________________________________________________________________________

4. Сведения о лишении ранее родительских прав ___________________________

_________________________________________________________________________

5. Имею постоянный  источник  дохода  (место работы, дата начала  работы,

размер дохода в месяц) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Пенсионер, размер пенсии в месяц _____________________________________

7. Между мной и подопечным отсутствуют неприязненные отношения (пояснения)

_________________________________________________________________________

8. Адрес места установления опеки _______________________________________

_________________________________________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     даю  согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                              ___________________________

                                                     (подпись, дата)