Приложение N 2. Заявление на предоставление пособия на ребенка

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 23 января 2018 г. - Приказ управления социальной защиты и семейной политики Тамбовской области от 29 декабря 2017 г. N 2151-ф

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление пособия на ребенка"
(с изменениями от 29 декабря 2017 г.)

                                    Директору ТОГБУ СОН "Центр социальных

                                    услуг для населения _________________

                                    района ______________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                           заявителя полностью)

                                    зарегистрированной(го) по адресу: ___

                                    _____________________________________

                                    фактически проживающей(го) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    контактный телефон __________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с Законом области от 03.03.2009 N 502-З "О пособии на

ребенка в Тамбовской области" прошу _____________________________ пособие

                                      (назначить,  возобновить)

на ребенка (детей)

Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка

Ранее пособие на ребенка

(не назначалось, назначалось и выплата прекращена, с какого времени)

Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения	Родственные отношения члена семьи по отношению к заявителю	N паспорта, (св-ва о рождении) дата выдачи	Адрес регистрации

Прошу перечислять пособие на ребенка:

_________________________________________________________________________

       (номер счета и наименование кредитной организации или номер

                          почтового отделения)

Для ___________________________ пособия на ребенка  представляю следующие

    (назначения, возобновления)

документы:

Наименование документов	количество экземпляров

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Обязуюсь  в  течение  30  календарных  дней  сообщить  в  учреждение

социального обслуживания населения об изменениях (превышение дохода семьи

прожиточного минимума,  утвержденного  в  целом  по  Тамбовской  области,

перемена места жительства, помещение  ребенка  на  полное государственное

обеспечение, принятие решения об установлении (прекращении) опеки и др.),

влияющих на выплату пособия на ребенка.

"___" ___________ 20__ года                       _______________________

                                                    (подпись заявителя)