Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе, претендующих на предоставление субсидии из городского бюджета

Приложение N 1
к Порядку
определения объема
и предоставления субсидии из
бюджета городского округа -
город Тамбов на оказание
содействия спортивным
клубам, осуществляющим
деятельность на территории
городского округа - город
Тамбов в области футбола,
на 2015 год

                                  В комиссию по отбору спортивных клубов,

                                  претендующих на предоставление субсидии

                               ЗАЯВКА

                   на участие в конкурсном отборе

         ______________________________________, претендующих

                на предоставление субсидии из городского

                          бюджета в 201 году

     1.  Ознакомившись  с  Порядком  определения  объема и предоставления

субсидии из бюджета городского округа - город  Тамбов  (далее - Порядок),

_________________________________________________________________________

                         (наименование претендента)

     сообщает  о  согласии участвовать в отборе на условиях, определенных

Порядком, и направляет настоящую заявку.

     2. Просим предоставить субсидию в размере __________________________

(_________________________________________) рублей.

1.	Полное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)
2.	Дата регистрации организации
3.	Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)
4.	Учредители: физические лица (количество), юридические лица (перечислить)
5.	Вышестоящая организация (если имеется)
6.	Юридический адрес
7.	Фактический адрес
8.	Телефон
9.	Факс
10.	Ф.И.О. руководителя организации
11.	Ф.И.О. главного бухгалтера организации
12.	Реквизиты организации: ИНН/КПП ОГРН Расчетный счет Наименование банка Корреспондентский счет БИК Юридический адрес банка
13.	Основные направления деятельности (не более 3-х)
14.	Количество членов организации (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период): - физических лиц - юридических лиц
15.	Количество штатных единиц
16.	Материалы о деятельности организации, размещенные в средствах массовой информации (пресса, телевидение, радио), сети Интернет за истекший год (с приложением копий публикаций, сюжетов и подтверждающих документов)

     3.  В  случае  принятия  решения  о предоставлении субсидии берем на

себя    обязательство    выполнять    условия   предоставления  субсидии,

определенные  Порядком, соглашением о предоставлении субсидии и настоящей

заявкой.

     4. Настоящей заявкой подтверждаем, что:

     осуществляем   в  соответствии  с  учредительными  документами  виды

деятельности,  в  соответствии  с  решением  Тамбовской городской Думы от

25.02.2009    N 888    "Об    оказании    содействия  спортивным  клубам,

осуществляющим  деятельность  на  территории  городского  округа  - город

Тамбов  в  области  футбола,  в  форме предоставления субсидии из бюджета

городского округа - город Тамбов";

     не находимся в стадии ликвидации, реорганизации, банкротства.

     5.  Настоящим  гарантируем  достоверность сведений, представленных в

заявке,  и прилагаемых к ней документов и подтверждаем право организатора

отбора  запрашивать  у  нас и в уполномоченных органах власти информацию,

уточняющую предоставленные в них сведения.

     Приложение: (документы согласно пункту 4.1. Порядка)

Дата подачи: "___" ____________ 201_ г.

Руководитель получателя субсидии
	(подпись)		(расшифровка подписи)
Главный бухгалтер получателя субсидии
М.П.	(подпись)		(расшифровка подписи)