Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации города Тамбова
от 19 августа 2015 г. N 6299

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача ордера на производство
земляных работ" на территории
городского округа - город Тамбов

                               РАСПИСКА

     в получении документов на предоставление муниципальной услуги

     "Выдача ордера на производство земляных работ" на территории

                  городского округа - город Тамбов

     Ф.И.О. заявителя, наименование организации _________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     за которого по доверенности от "___" _________________________20__г.

     N _________________________ действует ______________________________

     ____________________________________________________________________

     Контактный телефон _________________________________________________

     Представлены следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров
		подлинник	копия

    Документы сдал ________________ "____"__________________20__г.

                       подпись                    дата

     Документы принял ___________________________________________________

                                     Ф.И.О., должность

                                           "____"__________________20__г.

                                                        дата

     Входящий номер _____________________________________________________

     Дата получения ордера "____"___________________20__г.

     Муниципальное  казенное   учреждение  "Дирекция   городских  дорог",

г. Тамбов,  ул. Степана Разина,  17,  телефон  71 82 16.  График  работы:

Понедельник  -  четверг, 8.30 - 12.30  и  13.30 - 17.00, кроме выходных и

нерабочих праздничных дней.

     Муниципальное    казенное  учреждение  "Дирекция  городских  дорог",

г. Тамбов,  ул. Степана  Разина/пер.  Степана Разина, 17/1, помещение 27,

телефон  71-82-16.  График  работы: понедельник - четверг, 8.30 - 12.30 и

13.30 - 17.30."