Приложение N 2. Форма заявления о выдаче справки подтверждающей, что среднедушевой доход семьи (одиноко проживающего гражданина) ниже величины прожиточного минимума, установленной в целом по Тамбовской области в расчете на душу населения для обеспечения полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет при наличии медицинских показаний по заключению врачей

Приложение N 2
к приказу
управления социального развития
Тамбовской области
от 1 июня 2015 г. N 677-ф

                       Форма заявления

    о выдаче справки подтверждающей, что среднедушевой доход

     семьи (одиноко проживающего гражданина) ниже величины

         прожиточного минимума, установленной в целом по

       Тамбовской области в расчете на душу населения для

       обеспечения полноценным питанием беременных женщин,

      кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет

      при наличии медицинских показаний по заключению врачей

                                    Директору ТОГБУ СОН "Центр социальных

                                    услуг для населения _________________

                                    района

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                            заявителя полностью)

                                    зарегистрированной(го) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    фактически проживающей(го) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    контактный телефон __________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать справку,  подтверждающую, что среднедушевой доход  моей

семьи ниже  величины  прожиточного  минимума,   установленной в целом  по

Тамбовской области в расчете на душу населения для получения полноценного

питания  в  соответствии  с  постановлением   администрации   области  от

13.05.2015 N 460 "Об утверждении порядка обеспечения полноценным питанием

беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет

при наличии медицинских показаний по заключению врачей"

     Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	N паспорта, (св-ва о рождении) дата выдачи	Адрес регистрации

     Для получения справки представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

"__" ____________ 20__ года                        ______________________

                                                      подпись заявителя