Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения"

                                                       УТВЕРЖДЕНА

                                                     Постановлением

                                                 Правительства Российской

                                                        Федерации

                                                   от 28.04.2005 N 266

               Форма заявления о переустройстве

            и (или) перепланировке жилого помещения

                                          В _____________________________

                                            (наименование органа местного

                                                    самоуправления

                                          _______________________________

                                             муниципального образования)

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

      о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                    помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                      в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                    представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для физических  лиц  указываются: фамилия,   имя,   отчество,

            реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия,  номер,

            кем и когда выдан), место  жительства,  номер  телефона;  для

            представителя физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,

            отчество  представителя,   реквизиты   доверенности,  которая

            прилагается к заявлению.

            Для     юридических      лиц     указываются:   наименование,

            организационно-правовая форма, адрес места нахождения,  номер

            телефона, фамилия,  имя,   отчество   лица,   уполномоченного

            представлять  интересы   юридического   лица,   с   указанием

            реквизитов   документа,   удостоверяющего  эти  правомочия  и

            прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                                     (указывается полный адрес: субъект

                                           Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство и

                               перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                               (права собственности,

                                                  договора найма,

_________________________________________________________________________

                 договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______________

20__ г. по "__" _______________ 20__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________________

по ___________________ часов в ______________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "__" ________________ _____ г.

N ___________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

________________

* Подписи ставятся  в  присутствии   должностного   лица,    принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально,  с проставлением отметки об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                         переустраиваемое и (или)

_______________________________________________________ на _______ листах

    перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

    подлинник или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация)  переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения на ______ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

помещения на ______ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки    жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое  помещение или дом,

в котором оно находится, является памятником  архитектуры,   истории  или

культуры) на ______ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого  помещения, на

______ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                        (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"__" ______________ 20__ г.   ______________   __________________________

        (дата)                  (подпись         (расшифровка подписи

                                заявителя)            заявителя)

"__" ______________ 20__ г.   ______________   __________________________

        (дата)                  (подпись         (расшифровка подписи

                                заявителя)            заявителя)

"__" ______________ 20__ г.   ______________   __________________________

        (дата)                  (подпись         (расшифровка подписи

                                заявителя)            заявителя)

"__" ______________ 20__ г.   ______________   __________________________

        (дата)                  (подпись         (расшифровка подписи

                                заявителя)            заявителя)

________________

*При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма

заявление подписывается нанимателем,  указанным  в  договоре  в  качестве

стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора  аренды -

арендатором,  при пользовании жилым  помещением на праве  собственности -

собственником (собственниками).

_________________________________________________________________________

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме            "__" ________________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления         ___________________________

Выдана расписка в получении документов      "__" ________________ 20__ г.

                                             N __________________________

Расписку получил                            "__" ________________ 20__ г.

                                             ____________________________

                                                 (подпись заявителя)

________________________________

       (должность,

________________________________                  ___________________

  (Ф.И.О. должностного лица,                          (подпись)

  принявшего заявление)