Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Тамбова
от 8 сентября 2015 г. N 6790

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование сохранения жилого помещения
в переустроенном и (или) перепланированном
состоянии и приемки в эксплуатацию жилого
помещения" на территории городского
округа - город Тамбов

                             СОГЛАСИЕ

         на обработку персональных данных третьего лица при

    предоставлении муниципальной услуги "Согласование сохранения

     жилого помещения в переустроенном и (или) перепланированном

        состоянии и приемки в эксплуатацию жилого помещения"

         на территории городского округа - город Тамбов

Я, ______________________________________________________________________

         Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя),

адрес проживания ________________________________________________________

паспорт ________________, выдан _________________________________________

         серия, номер                      когда, кем

в   соответствии  с   Федеральным   законом   от 27.07.2006 N 152-ФЗ   "О

персональных данных" даю согласие на обработку   (сбор,   систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

распространение (передачу) способами, не   противоречащими  закону,  моих

персональных данных/персональных данных (указать нужное) ________________

________________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О.)

законным представителем которого я являюсь на основании _________________

________________________________________________________________________,

     (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно: фамилии, имени,   отчества,   даты   рождения,   адреса   места

жительства, родственных отношений,  документа,  удостоверяющего  личность

(паспорт,   свидетельство о  рождении),  гражданстве и  иной  информации,

относящейся к моей личности или личности  лица,  законным  представителем

которого я являюсь,  доступной  либо  известной в любой конкретный момент

времени МКУ "Долговой   центр"   для   совершения любых действий в рамках

предоставления   муниципальной   услуги   "Согласование сохранения жилого

помещения в переустроенном и (или) перепланированном состоянии и  приемки

в эксплуатацию жилого помещения" ________________________________________

                                    (Фамилия, имя, отчество заявителя)

Настоящим я   признаю   и   подтверждаю,   что   в  случае  необходимости

предоставления моих персональных данных  или  персональных  данных  лица,

законным представителем которого я являюсь, для достижения указанных выше

целей третьему лицу, а равно как при  привлечении третьих лиц к  оказанию

услуг в данных   целях,  передаче  МКУ "Долговой центр" принадлежащих ему

функций  и   полномочий   иному  лицу,   МКУ "Долговой    центр" вправе в

необходимом объеме  раскрывать  для  совершения  вышеуказанных   действий

информацию (включая персональные данные) обо мне лично или лице, законным

представителем которого я являюсь, таким третьим лицам, их представителям

и иным уполномоченным  ими  лицам,  а  также  предоставлять  таким  лицам

соответствующие документы, содержащие такую информацию.

Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее  согласие  считается

данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих

изменений, и любые  такие  третьи  лица  имеют  право  на  обработку моих

персональных данных или персональных данных лица, законным представителем

которого   я   являюсь,  на  основании  настоящего  согласия  и  передачу

информации обо мне и моих персональных данных МКУ "Долговой центр".

Настоящее согласие действует в течение  5 лет  с  момента  предоставления

муниципальной услуги  в  связи  с  пятилетним  сроком  хранения  входящей

документации.  Согласие  на  обработку  персональных  данных  может  быть

отозвано  субъектом  персональных  данных  или его представителем в любой

позволяющей подтвердить факт его получения форме.

"__" ____________ 20__ г.  ______________________________________________

                         (подпись лица (законного представителя) (Ф.И.О.)