Приложение N 2. Форма заявления о предварительном согласовании предоставления земельного участка, находящегося в муниципальной собственности, без проведения торгов

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Староюрьевского района Тамбовской области от 24 мая 2017 г. N 323 в наименование внесены изменения, вступающие в силу с момента опубликования названного постановления и применяющиеся к правоотношениям, возникшим с 1 января 2017 г.

См. текст наименования в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование предоставления
земельных участков, находящихся в
муниципальной собственности
Староюрьевского района Тамбовской области
или государственная собственность на
которые не разграничена"
(с изменениями от 20 ноября 2015 г.,
24 мая 2017 г.)

          Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

                                              Главе

                                              Староюрьевского района

                                              Тамбовской области

                                              ___________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя -

                                                   физического лица,

                                                 наименование заявителя

                                                 - юридического лица)

                                              ___________________________

                                              (место жительства заявителя

                                                  -физического лица,

                                                местонахождение заявителя

                                                 - юридического лица)

                                              ___________________________

                                                 (реквизиты документа,

                                                удостоверяющего личность

                                              заявителя-физического лица)

                                                 ИНН ОГРН (ОГРНИП)

                                              тел. факс _________________

                                              адрес эл. почты ___________

                                Заявление

      о предварительном согласовании предоставления земельного участка, 

       находящегося в муниципальной собственности, без проведения торгов

Прошу предварительно  согласовать предоставление  земельного  участка  на

праве ___________________________________________________________________

           (аренды; собственности (за плату или бесплатно); постоянного

        (бессрочного) пользования; безвозмездного срочного пользования)

для целей ______________________________________________________________,

адрес (местоположение): _________________________________________________

площадью ______ кв м., кадастровый номер уточняемого или номера земельных

участков из которых предусмотрено образование  испрашиваемого  земельного

участка) _____________________________________, на ________________ срок.

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов _______

Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории ___________

Реквизиты решения об изъятии земельного участка _________________________

Реквизиты решения об утверждении документа территориального  планирования

и (или) проекта планировки территории* __________________________________

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных  или

муниципальных нужд ______________________________________________________

Результаты рассмотрения заявления прошу направить _______________________

_________________________________________________________________________

     (указывается способ получения результатов рассмотрения заявления)

В целях предоставления  муниципальной услуги подтверждаю свое согласие, а

также согласие  представляемого  мною  лица,  на  обработку  персональных

данных    (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,   уточнение

(обновление,  изменение),   использование,   распространение (в том числе

передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных  данных,

а также иных действий, необходимых для обработки  персональных  данных  в

рамках предоставления администрацией Староюрьевского района муниципальной

услуги. Настоящее согласие действует на время предоставления услуги.

Перечень прилагаемых документов указан в расписке, являющейся

обязательной к данному заявлению.

Заявитель _____________________ _________________________________________

              (подпись)                    (расшифровка подписи)

"___" __________ 201__ Г.