Приложение N 2. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Староюрьевского района Тамбовской области от 24 мая 2017 г. N 321 в наименование внесены изменения, вступающие в силу с момента опубликования названного постановления и применяющиеся к правоотношениям, возникшим с 1 января 2017 г.

См. текст наименования в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности
Староюрьевского района Тамбовской области,
или государственная собственность
на которые не разграничена
гражданам для индивидуального жилищного
строительства, ведения личного подсобного
хозяйства в границах населенного пункта,
садоводства, дачного хозяйства, гражданам
или крестьянским (фермерским) хозяйствам
для осуществления крестьянским фермерским
хозяйством его деятельности, в собственность
или аренду без проведения торгов"
(с изменениями от 5 февраля 2016 г., 24 мая 2017 г.)

       Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

                          Главе Староюрьевского района Тамбовской области

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          (Ф.И.О. заявителя - физического лица,

                          наименование заявителя- юридического лица)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          (место жительства заявителя - физического лица,

                          местонахождение заявителя - юридического лица)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                          заявителя - физического лица)

                          ИНН _______________ ОГРН (ОГРНИП) _____________

                          тел. ______________ факс ______________________

                          адрес эл. почты _______________________________

                           Заявление

  о предоставления земельного участка, находящегося в муниципальной

              собственности, без проведения торгов

     Прошу предоставить земельный участок на праве ______________________

_________________________________________________________________________

(аренды; собственности (за плату или бесплатно); постоянного (бессрочного)

пользования; безвозмездного срочного пользования)

для целей ______________________________________________________________,

адрес (местоположение): _________________________________________________

________________________________________________________________________,

площадью _______ кв м., кадастровый номер ______________________________,

на срок ________________.

Основание  предоставления  земельного участка без проведения  торгов  (из

числа  предусмотренных  п.2  ст. 39.3, ст. 39.5, п. 2 ст. 39.6,  или п. 2

ст. 39.10 ЗК):

Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории __________.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка ________________________.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования

и (или) проекта планировки территории __________________________________.

Реквизиты   решения   о   предварительном   согласовании   предоставления

земельного участка _____________________________________________________.

Результаты рассмотрения заявления прошу направить _______________________

________________________________________________________________________.

    (указывается способ получения результатов рассмотрения заявления)

     В    целях  предоставления  муниципальной  услуги  подтверждаю  свое

согласие,  а  также  согласие  представляемого  мною  лица,  на обработку

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передача),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных

данных,  а  также  иных  действий, необходимых для обработки персональных

данных  в  рамках  предоставления  администрацией  Староюрьевского района

муниципальной    услуги.    Настоящее    согласие    действует  на  время

предоставления услуги.

Перечень    прилагаемых    документов   указан   в  расписке,  являющейся

обязательной к данному заявлению.

Заявитель __________________ ______________________

                       "____" ___________ 201__ г."