Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности, без проведения торгов

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Староюрьевского района Тамбовской области от 24 мая 2017 г. N 318 в приложение внесены изменения, вступающие в силу с момента опубликования названного постановления и применяющиеся к правоотношениям, возникшим с 1 января 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Продажа земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности Староюрьевского района
Тамбовской области или государственная собственность
на которые не разграничена, предназначенных для ведения
сельскохозяйственного производства и
переданных в аренду гражданину или
юридическому лицу, без проведения торгов"
(с изменениями от 5 февраля 2016 г., 24 мая 2017 г.)

       Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

                          Главе Староюрьевского района Тамбовской области

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          (Ф.И.О. заявителя - физического лица,

                          наименование заявителя - юридического лица)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          (место жительства заявителя - физического лица,

                          местонахождение заявителя - юридического лица)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                          заявителя - физического лица)

                          ИНН _______________ ОГРН (ОГРНИП) _____________

                          тел. ______________ факс ______________________

                          адрес эл. почты _______________________________

                           Заявление

   о предоставления земельного участка, находящегося в муниципальной

                собственности, без проведения торгов

     Прошу продать земельный участок адрес (местоположение): ____________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

площадь ______ кв м., кадастровый номер ____________________________, вид

разрешенного использования _____________________________________________.

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:  пп. 9

п. 2 ст. 39.3.

Результаты рассмотрения заявления прошу направить _______________________

________________________________________________________________________.

   (указывается способ получения результатов рассмотрения заявления)

     В    целях  предоставления  муниципальной  услуги  подтверждаю  свое

согласие,  а  также  согласие  представляемого  мною  лица,  на обработку

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передача),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных

данных,  а  также  иных  действий, необходимых для обработки персональных

данных  в  рамках  предоставления  администрацией  Староюрьевского района

муниципальной    услуги.    Настоящее    согласие    действует  на  время

предоставления услуги.

     Перечень   прилагаемых  документов  указан  в  расписке,  являющейся

обязательной к данному заявлению.

Заявитель __________________ ______________________

                       "____" ___________ 201__ г."