Приложение N 1. Заявление на получение ордера на производство земляных работ

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача ордера на производство
земляных работ"

                                      Начальнику отдела архитектуры,

                                      строительства и коммунального

                                      хозяйства администрации

                                      Мичуринского района

                                      заявителя _________________________

                                      (для физических лиц: ФИО,

                                      паспортные данные, почтовый адрес;

                                      для юридических лиц: наименование,

                                      организационно-правовая форма,

                                      почтовый адрес

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Тел. ______________________________

                                      e-mail ____________________________

                            Заявление

        на получение ордера на производство земляных работ

Прошу выдать ордер на производство земляных работ.

Ответственный производитель работ _______________________________________

Застройщик ______________________________________________________________

Наименование проекта ____________________________________________________

Вид строительства _______________________________________________________

Объект и его назначение _________________________________________________

Адрес объекта ___________________________________________________________

Вышеуказанные работы

выполняются _____________________________________________________________

                   (заявителем самостоятельно либо по договору)

Начало работ ______________________ Окончание работ _____________________

               (число, месяц, год)                   (число, месяц, год)

Срок окончания работ с полным восстановлением объекта благоустройства

______________________ _________________________

      (дата)                   (подпись)