Приложение N 8. Форма "Карточка пострадавшего при дорожно-транспортном происшествии"

Приложение N 8
Утверждено
приказом
управления здравоохранения
Тамбовской области
от 24 июня 2014 г. N 842

               Форма "Карточка пострадавшего

           при дорожно-транспортном происшествии"

     Направляется в ТОГКУЗ "Центр  медицины катастроф" в течение  суток с

момента оказания помощи пострадавшему на догоспитальном этапе  факсом  по

тел. 8-4752-45-45-86 (круглосуточно),  при  оказании  медицинской  помощи

детям - в  ГБУЗ  "Тамбовская  областная   детская  клиническая  больница"

факсом    по    тел.   8-4752-58-10-47 или    по    электронной    почте:

post@odb.tambov.gov.ru до 9.00

     Травмоцентр ________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество пострадавшего ____________________________________

Год рождения _______ домашний адрес _____________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Дата и время ДТП ________________________________________________________

Место ДТП _______________________________________________________________

                     (населенный пункт, наименование трассы, км)

Характер ДТП ____________________________________________________________

                 (наезд на пешехода, столкновение автомобилей и т.п.)

Помощь на догоспитальном этапе:

кем оказана _____________________________________________________________

время ___________________________________________________________________

объем ___________________________________________________________________

противошоковые меры _____________________________________________________

иммобилизация ___________________________________________________________

При летальном исходе на догоспитальном этапе:

время ______________________ место ______________________________________

причина _________________________________________________________________

Время доставки в травмоцентр ____________________________________________

Состояние при госпитализации ____________________________________________

Диагноз при поступлении _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отделение госпитализации ________________________________________________

                          (при отказе от госпитализации указать причину)

_________________________________________________________________________

Нуждаемость в консультации ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (указать профиль, сроки, цель)

Дата и время составления ________________________________________________

Подпись руководителя травмоцентра _______________________________________