Приложение N 9. Форма "Карточка летального исхода пострадавшего в дорожно-транспортном происшествии"

Приложение N 9
Утверждено
приказом
управления здравоохранения
Тамбовской области
от 24 июня 2014 г. N 842

         Форма "Карточка летального исхода пострадавшего

              в дорожно-транспортном происшествии"

     Направляется в ТОГКУЗ "Центр медицины катастроф" в течение  суток  с

момента летального исхода в травмоцентре  факсом  по тел. 8-4752-45-45-86

(круглосуточно)

     Травмоцентр ________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество, возраст _________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Домашний адрес, место работы _________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Дата, время, место ДТП _______________________________________________

                            (населенный пункт, наименование трассы, км)

_________________________________________________________________________

4. Порядок доставки в травмоцентр _______________________________________

5. Помощь на догоспитальном этапе _______________________________________

_________________________________________________________________________

6. Дата, время госпитализации ___________________________________________

7. Состояние при поступлении ____________________________________________

8. Диагноз при поступлении ______________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Клинический диагноз __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Проведенное лечение _________________________________________________

                                (дата операции, вид, объем)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Отделение, в котором находился ______________________________________

12. Консультации специалистов ___________________________________________

                                  (специальность, дата, рекомендации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Дата, время летального исхода _______________________________________

14. Посмертный диагноз __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата и время составления ________________________________________________

Подпись руководителя ____________________________________________________