Приложение N 12. Дополнительная информация к сопроводительному листу станции (отделения) скорой медицинской помощи

Приложение N 12
к приказу
управления
здравоохранения области
от 19 января 2011 г. N 37

                     Дополнительная информация

к сопроводительному листу станции (отделения) скорой медицинской помощи

              (Передавать с сопроводительным листом)

Номер вызова _____________________. Дата вызова _________________________

Ф. _____________ И. ____________ О. _______________ возраст ___, пол: м/ж

Дата и время прибытия СП __________________, время уведомления больницы о

госпитализации ___________________.

Дата и время появления первых признаков заболевания ____________________.

Дата и время выезда СП с места событий

Решение о госпитализации в стационар принято (время) ___________________.

Состояние _____________________ температура тела ________ окраска кожных

покровов ________________ окраска лица ______________ АД _____, PS _____,

SaO2 _______________ нарушение ритма ______________.

Время проведения ТЛТ у больных с ОКС ______________.

Проходимость   дыхательных   путей   и   характер   дыхания -  свободное,

затрудненное, поверхностное, патологическое.

Уровень глюкозы крови _____, головная боль: да/нет. Оценка Глазго _______

были судороги _____________.

Лечебные мероприятия: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           Анкета по выявлению противопоказаний к ТЛТ

Абсолютные противопоказания.	Да/нет
Геморрагический инсульт, или инсульт неизвестной этиологии в анамнезе любой давности
Ишемический инсульт в последние 3 месяца
Опухоль мозга, первичная, или метастазы
Подозрение на расслоение аорты
Активное внутренне, или внешнее кровотечение (кроме менструации)
Недавняя (в предшествующие 3 недели) обширная травма, полостная операция
Изменение структуры мозговых сосудов, например, артериовенозная мальформация, артериальные аневризмы
Существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца
ЖКК в предшествующий месяц
Геморрагический диатез
Относительные противопоказания
Ишемический инсульт давностью более 3-х месяцев
Деменция, тяжелые психические расстройства, внутричерепная патология, не указанная в абсолютных противопоказаниях
Беременность и первая неделя после родоразрешения
Пункция некомпрессируемых сосудов (подключичная вена)
Травматичные реанимационные мероприятия (более 10 минут)
Внутреннее кровотечение в последние 2 - 4 недели
Устойчивая, плохо контролируемая АГ в анамнезе
Рефрактерная тяжелая АГ (более 180 мм рт. ст. систолическое и более 110 мм рт. ст. - диастолическое) на момент начала ТЛТ
Тяжелые нарушения функции печени
Язвенная болезнь желудка и 12 ПК в фазе обострения
Лечение антикоагулянтами непрямого действия
Для стрептокиназы - введение стрептокиназы, в т.ч. модифицированной более 5 суток назад или известная аллергия на нее

         Дополнительная информация для пациентов с ОНМК

Нужное подчеркнуть

Смазанная речь, сложность в понимании чужой речи	Головная боль, необычно сильная или онемение лица
Слабость в ногах, онемение	Глаза - снижение зрения на один глаз или оба глаза
Снижение силы в руке и ноге одной стороны	Слабость и/или онемение в руках
Общая слабость	Головокружение