Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1 изменено с 7 октября 2017 г. - Постановление администрации города Тамбова от 3 октября 2017 г. N 5965
Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной
услуги "Согласование дизайн-проекта
информационной конструкции (вывески)"
(с изменениями от 3 октября 2017 г.)
Главе города Тамбова Тамбовской области
Заявитель _________________
___________________________
(для физических лиц:
Ф.И.О.,
паспортные данные;
юридических лиц:
наименование,
организационно-правовая
форма ОГРН/ИНН/КПП/ОГРНИП)
(почтовый индекс и
адрес проживания
места нахождения),
Тел. ______________________
e-mail ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу согласовать дизайн-проект информационной конструкции (вывески) по _
_________________________________________________________________________
(описание местоположения)
Информацию о результате предоставления муниципальной услуги прошу
направить _______________________________________________________________
(указывается способ получения ответа: на руки, почтой и эл. почтой,
на официальный сайт и т.д.)
Перечень прилагаемых документов указан в расписке, являющейся
обязательной к данному заявлению.
Дата подачи заявления ____________________ Подпись ______________________
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ______________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)
адрес проживания ________________________________________________________
паспорт ____________, выдан _____________________________________________
серия, номер когда, кем
даю согласие администрации города Тамбова Тамбовской области
(г. Тамбов, ул. Коммунальная, 6) и комитету архитектуры, развития
и реконструкции администрации города Тамбова (г. Тамбов,
ул. К. Маркса/Коммунальная, д. 146/11) в соответствии с
Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на
обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе
передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) способами, не
противоречащими закону, моих персональных данных /персональных данных ___
_________________________________________________,законным представителем
Ф.И.О.
которого я являюсь на основании ________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия
законного представителя)
а именно: _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,
родственных отношений, документа, удостоверяющего личность
(паспорт, свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах,
сведений об имуществе, находящемся в собственности и др.),
в целях предоставления на территории городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Согласование дизайн-проекта информационной
конструкции (вывески)".
Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего
письменного обращения.
Настоящее согласие действует на время предоставления муниципальной услуги.
"__" ___________ 20__ г. __________________________________________"
(подпись лица (законного представителя)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.