Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 25 ноября 2017 г. - Постановление администрации города Тамбова от 23 ноября 2017 г. N 7217

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления на территории

городского округа - город Тамбов

муниципальной услуги "Принятие решения

об использовании земель или земельного

участка, находящихся в муниципальной

собственности, а также на землях или

земельном участке, государственная

собственность на которые не разграничена,

без предоставления земельного участка

и установления сервитута для размещения

объектов либо об отказе в использовании

земель или земельного участка на территории

городского округа - город Тамбов"

(с изменениями от 23 ноября 2017 г.)

                            Главе города Тамбова Тамбовской области

                            Заявитель ___________________________________

                            _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, место жительства

                                  заявителя, фамилия, имя, отчество

                            представителя заявителя, реквизиты документа,

                                  удостоверяющего личность заявителя

                              (представителя заявителя), почтовый адрес,

                            адрес электронной почты, N телефона для связи

                                       (для физического лица)

                            _____________________________________________

                                  (наименование, местонахождение,

                            организационно-правовая форм ОГРН, N телефона

                                для связи, адрес электронной почты)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    разрешить  использование  земель  или  земельного  участка,

находящихся   в  муниципальной  собственности,  а  также  на  землях  или

земельном    участке,    государственная   собственность  на  которые  не

разграничена  без  предоставления  земельного   участка   и  установления

сервитута для размещения объектов _______________________________________

_________________________________________________ площадью _____________,

с кадастровым номером (координаты характерных точек границ  территории  в

случае,  если  планируется  использование  земель  или  части  земельного

участка) ________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

на   срок   (при   размещении   и  эксплуатации элементов благоустройства

территории срок не указывать ___________________________________________.

Цель использования земельного участка ___________________________________

________________________________________________________________________.

Ответ прошу _____________________________________________________________

                   (указывается способ получения ответа: на руки,

                            почтой, электронной почтой)

Дата                                              Подпись заявителя

                              СОГЛАСИЕ

                  на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

           фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                           адрес проживания

паспорт ________________, выдан _________________________________________

          серия, номер                         когда, кем

даю согласие администрации города Тамбова Тамбовской области  (г. Тамбов,

ул. Коммунальная,6) и  комитету  архитектуры,   развития  и реконструкции

администрации  города  Тамбова  Тамбовской   области   (г.   Тамбов,  ул.

К. Маркса/Коммунальная, 146/11)  в соответствии с Федеральным законом  от

27.07.2006  N  152-ФЗ   "О    персональных   данных" на обработку  (сбор,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,  уничтожение)  способами,  не противоречащими закону,  моих

персональных данных /персональных данных

________________________________________________, законным представителем

                       Ф.И.О.

которого я являюсь на основании ________________________________________,

                                  (документ, подтверждающий полномочия

                                       законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,

   родственных отношений, документа, удостоверяющего личность (паспорт,

   свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах, сведений

    об имуществе, находящемся в собственности, о наличии тяжелой формы

                     хронического заболевания и др.),

в  целях  предоставления   муниципальной   услуги  "Принятие  решения  об

использовании  земель или земельного участка, находящихся в муниципальной

собственности,  а  также на землях или земельном участке, государственная

собственность  на  которые не разграничена, без предоставления земельного

участка  и  установления сервитута для размещения объектов либо об отказе

в  использовании  земель  или земельного участка на территории городского

округа - город Тамбов".

     Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного обращения.

     Настоящее  согласие  действует на время предоставления муниципальной

услуги.

"___" __________________20__ г. _________________________________________

                                 (подпись лица (законного представителя)