Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о предоставлении или
отказе в предоставлении земельных участков
для индивидуального жилищного строительства,
ведения личного подсобного хозяйства,
садоводства или огородничества многодетным
семьям" на территории муниципального образования
"Город Мичуринск Тамбовской области - городской округ"

                                     Главе ______________________________

                                     Ф.И.О. гражданина либо представителя

                                     ____________________________________

                                     "___" ________________ года рождения

                                     проживающего по адресу:

                                     ____________________________________

                                     Паспорт: серия: _____ N ____________

                                     ____________________________________

                                     Выдан: _____________________________

                                     "____" _______________________ _____

                                     Тел. _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить земельный  участок,  общей  площадью ________ кв м., с

кадастровым номером ___________________________, расположенный по адресу:

_________________________________________________________________________

   полный адрес запрашиваемого объекта, с указанием населенного пункта

       для (индивидуального жилищного строительства; ведения личного

   подсобного хозяйства, садоводства или огородничества) на праве общей

долевой собственности на основании ______________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать документы, подтверждающие право получения земельного

                        участка в собственность)

Информацию   о   результате  предоставления  муниципальной  услуги  прошу

направить _______________________________________________________________

        (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

Подтверждаем(ю),  что  ранее  земельный участок бесплатно в собственность

для  ведения  личного  подсобного  хозяйства,  индивидуального  жилищного

строительства,   садоводства    или    огородничества    нам   (мне)   не

предоставлялся.

В соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О персональных  данных"  даю

согласие на обработку персональных данных. Согласие вступает  в  силу  со

дня его подписания и действует  до  получения результата услуги. Согласие

может быть отозвано мною в любое время  на  основании  моего  письменного

заявления.

Приложение:

     1. Копия паспорта заявителя (заявителей).

     2. Документы,   подтверждающие  полномочия  представителя  заявителя

(заявителей).

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

__________________________                     "____" __________ 20___ г.

     (подпись)