Приложение N 2. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод объекта капитального
строительства в эксплуатацию" на территории
Рассказовского района Тамбовской области

Форма заявления
на предоставление муниципальной услуги

                                     Главе администрации

                                     Рассказовского района

                                     ____________________________________

                                                 (ф.и.о.)

                                     Заявитель: _________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                     ____________________________________

                                      для юридических лиц: наименование,

                                     ____________________________________

                                        организационно-правовая форма

                                     ____________________________________

                                                ОГРН/ИНН/КПП)

                                     ____________________________________

                                     (почтовый индекс и адрес проживания,

                                     ____________________________________

                                              места нахождения)

                                     Телефон: ___________________________

                             Заявление

            о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

     Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта  капитального

строительства ___________________________________________________________

             (наименование объекта капитального строительства в

_________________________________________________________________________

                 соответствии с проектной документацией)

расположенного на земельном участке _____________________________________

                                   (полный адрес объекта капитального

_________________________________________________________________________

         строительства с указанием субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

         административного района и т. д. или строительный адрес)

Право на пользование (владение) землей закреплено _______________________

                                                  (наименование документа

_________________________________________________________________________

             на право собственности, владения, аренды,

________________________________________________________________________.

         пользования земельным участком, его номер и дата)

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении  сведениями,  сообщить  в  администрацию  Рассказовского района

Тамбовской области.

     Разрешение  на  ввод  в  эксплуатацию  либо отказ в его выдаче прошу

направить  почтовым отправлением, электронной почтой или передать лично в

руки (нужное подчеркнуть).

     Приложение: ________________________________________________________

                    (наименование, реквизиты прилагаемых документов)

________________________________________________________________________.

Дата: _________ Подпись заявителя: _________ ____________________________

                                           (фамилия и инициалы заявителя)