Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование сохранения жилого
помещения в переустроенном и (или)
перепланированном состоянии"

                                   Главе администрации

                                   города Кирсанова

                                   Собственника(ов) жилого помещения,

                                   расположенного по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                               (ФИО полностью)

                                   адрес фактического проживания:

                                   ______________________________________

                                   паспорт ______________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                                   ______________________________________

                                   за которого(ых) по доверенности (иному

                                   документу) действует

                                   ______________________________________

                                             (ФИО полностью)

                                   паспорт ______________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                                   ______________________________________

                                   адрес по месту регистрации:

                                   ______________________________________

                                   (реквизиты   доверенности  или иного

                                   документа, подтверждающие полномочия

                                   представителя)

                                   тел. _________________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

  Прошу согласовать сохранение в перепланированном и (или) переустроенном

состоянии жилого помещения, расположенного по адресу

_________________________________________________________________________

____________________

(подпись заявителя)

Заявление принял

_______________________________

(должность, Ф.И.О. должностного

         лица, подпись)

(Дата)