Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование или отказ
в предварительном согласовании предоставления
земельного участка, находящегося в муниципальной
собственности или государственная собственность
на который не разграничена"

                                     Главе администрации города Кирсанова

                                     Заявитель __________________________

                                     ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество, место

                                          жительства заявителя, реквизиты

                                      документа, удостоверяющего личность

                                               заявителя (для гражданина)

                                     ____________________________________

                                        (наименование, юридический адрес.

                                        ОГРН, КПП, ИНН, N телефона, адрес

                                                        электронной почты

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу (просим) предварительно согласовать предоставление  земельного

участка _________________________________________________________________

                           (указать вид права)

площадью _________________________________________, с кадастровым номером

_________________________________________________________________________

     (в  случае,  если границы земельного участка подлежат уточнению, или

из  которых  в соответствии с проектом межевания территории предусмотрено

образование  испрашиваемого  земельного участка в случае, если сведения о

таких земельных участках внесены в государственный кадастровый учет)

     Сообщаю(ем), что

_________________________________________________________________________

     (указываются:    основания  предоставления  земельного  участка  без

проведения  торгов из числа предусмотренных Земельным кодексом Российской

Федерации  оснований;  вид  права, на котором заявитель желает приобрести

земельный  участок;  цель  использования  земельного  участка,  реквизиты

решения  об  утверждении документов территориального планирования и (или)

проекта    планировки    территории  в  случае,  если  земельный  участок

предоставляется  для размещения объектов, предусмотренных этим документом

и    (или)  этим  проектом;  реквизиты  решения  об  утверждении  проекта

межевания  территории, если образование испрашиваемого земельного участка

предусмотрено    указанным    проектом;   реквизиты  решения  об  изъятии

земельного  участка  для государственных или муниципальных нужд в случае,

если    земельный  участок  предоставляется  взамен  земельного  участка,

изымаемого для государственных или муниципальных нужд)

прошу дать ответ

_________________________________________________________________________

      (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

Дата подачи "___" ____________ 20___ г.

Подпись: ___________________________

                             СОГЛАСИЕ

                на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

           фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                          адрес проживания

паспорт _________________,выдан _________________________________________

           серия, номер                         когда, кем

даю   согласие  администрации   города   Кирсанова   в   соответствии   с

Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных" на

обработку    (сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),    обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  способами,  не

противоречащими  закону,  моих  персональных  данных/персональных  данных

________________________________________________________________________,

законным   представителем   которого   я   являюсь   на   основании

________________________________________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилии,  имени,  отчества, даты рождения, адреса места жительства,

родственных  отношений,  документа,  удостоверяющего  личность  (паспорт,

свидетельство  о  рождении), гражданстве, сведений о доходах, сведений об

имуществе,    находящемся   в  собственности,  о  наличии  тяжелой  формы

хронического заболевания и др.),

в  целях  предоставления   на  территории   городского   округа  -  город

Кирсанов  муниципальной  услуги "Предварительное согласование или отказ в

предварительном    согласовании    предоставления    земельного  участка,

находящегося  в  муниципальной  собственности  городского  округа - город

Кирсанов или государственная собственность на который не разграничена".

     Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного обращения.

     Настоящее  согласие  действует на время предоставления муниципальной

услуги.

"___" ________ 20__ г.           ________________________________________

                                  (подпись лица (законного представителя)