Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города Тамбова
от 14 декабря 2015 г. N 9093

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача ордера на производство
земляных работ" на территории
городского округа - город Тамбов

                           РАСПИСКА

    в получении документов на предоставление муниципальной услуги

      "Предоставление разрешения на осуществление земляных работ"

         на территории городского округа - город Тамбов

Ф.И.О. заявителя, наименование организации ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

за которого по доверенности от "__" _____________________________ 20__ г.

N _______________________________ действует _____________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Представлены следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров
		подлинник	копия

Документы сдал _________________ "__" _________________ 20 __ г.

                   подпись                дата

Документы принял ________________________________________________________

Ф.И.О., должность

                                          "__" _________________ 20 __ г.

                                                     дата

Входящий номер __________________________________________________________

Дата получения разрешения "__" _________________ 20__ г.

Муниципальное казенное учреждение "Дирекция  городских дорог", г. Тамбов,

ул. Степана Разина/пер. Степана Разина,  17/1,    помещение 27,   телефон

71-86-34. График работы: понедельник - четверг, 8.30 - 12.30".