Приложение N 4

Приложение N 4

к постановлению

администрации города Тамбова

от 16 декабря 2015 г. N 9185

"Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача жилищных документов"

на территории городского

округа - город Тамбов

[Герб города Тамбова] МУНИЦИПАЛЬНОЕ КАЗЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "ДОЛГОВОЙ ЦЕНТР" ул. Сергеева-Ценского, д. 30, г. Тамбов, 392002 Тел. (4752) 72-08-46 Факс (4752) 72-08-46 E-mail: mu-dolgcentr@cityadm.tambov.gov.ru ________________ N _____________ На N ______________ от _______________

                 Лицевой счет N 1 / _____________________

Собственник(и) __________________________________________________________

            (Ф.И.О. с указанием доли в праве общей долевой собственности)

Город ________________ улица ____________________________ дом N ________,

корпус N _______________ квартира N ____________, комната N _____________

Правоустанавливающий документ ___________________________________________

                                        (реквизиты документа)

_________________________________________________________________________

Размер занимаемой площади _______ кв м.

Количество комнат __________________

Предоставляемые жилищные и коммунальные услуги: наем жилья, содержание  и

ремонт общего имущества, содержание и ремонт лифта, вывоз ТБО, вывоз ЖБО,

обслуживание газовых сетей, ___________________ отопление,  водоснабжение

ХВС / ГВС / уличная колонка,  водоотведение,  электроснабжение  (ненужное

зачеркнуть).

Дата регистрации	Форма регистрации (по месту жительства или по месту пребывания)	Дата снятия с регистрационного учета	Фамилия, инициалы	Год рождения

Специалист отдела по работе с населением

МКУ "Долговой центр" _____________________/______________________________

                          подпись                       Ф.И.О.

"_____" ____________________ 20 ___ г.

                        М.П."