Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению

администрации города Мичуринска

Тамбовской области

от 11 ноября 2015 г. N 2394

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления на территории муниципального

образования "Город Мичуринск Тамбовской области -

городской округ" муниципальной услуги "Принятие

решения о присвоении адресов объектам адресации,

изменении, аннулировании адресов или об отказе

в принятии такого решения"

                                     ____________________________________

                                                 (Ф.И.О., адрес заявителя

                                               (представителя) заявителя)

                                     ____________________________________

                                       (регистрационный номер заявления о

                                      присвоении объекту адресации адреса

                                            или аннулировании его адреса)

            Решение об отказе в присвоении объекту адресации

                  адреса или аннулировании его адреса

                      от____________ N _________

_________________________________________________________________________

 (наименование органа местного самоуправления, органа государственной

  власти субъекта Российской Федерации - города федерального значения

   или органа местного самоуправления внутригородского муниципального

   образования города федерального значения, уполномоченного законом

                    субъекта Российской Федерации)

сообщает, что __________________________________________________________,

               (Ф.И.О. заявителя в дательном падеже, наименование, номер

                                и дата выдачи документа,

_________________________________________________________________________

 подтверждающего личность, почтовый адрес - для физического лица; полное

   наименование, ИНН, КПП (для российского юридического лица), страна,

 дата и номер регистрации (для иностранного юридического лица), почтовый

                   адрес - для юридического лица)

    на основании Правил присвоения, изменения и аннулирования адресов,

     утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации

   от 19 ноября 2014 года N 1221, отказано в присвоении (аннулировании)

               адреса следующему (нужное подчеркнуть)

объекту адресации _______________________________________________________

                    (вид и наименование объекта адресации, описание

                   местонахождения объекта адресации в случае обращения

                    заявителя о присвоении объекту адресации адреса,

_________________________________________________________________________

         адрес объекта адресации в случае обращения заявителя

                      об аннулировании его адреса)

в связи с ____________________________________________ (основание отказа)

     Уполномоченное   лицо   органа   местного   самоуправления,   органа

государственной    власти    субъекта    Российской    Федерации - города

федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского

муниципального образования города федерального значения,  уполномоченного

законом субъекта Российской Федерации

  __________________________              ______________________

      (должность, Ф.И.О.)                        (подпись)          М.П.