Приложение N 6. Согласие на обработку и передачу персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Тамбова от 1 сентября 2017 г. N 5243 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Предоставление копий правовых актов
администрации города Тамбова Тамбовской области
до передачи их на постоянное хранение"
(с изменениями от 1 сентября 2017 г.)

                            СОГЛАСИЕ

           на обработку и передачу персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                        (адрес проживания)

паспорт ______________, выдан ___________________________________________

        (серия, номер)                      (когда, кем)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

даю согласие администрации города Тамбова Тамбовской  области (г. Тамбов,

ул. Коммунальная, 6)   и   управлению   документационного     обеспечения

администрации    города    Тамбова    Тамбовской      области (г. Тамбов,

ул. Коммунальная,  6)  в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных":

     1) на   обработку (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование,  распространение (в том

числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) способами,  не

противоречащими закону,   моих  персональных  данных/персональных  данных

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

законным      представителем      которого   я   являюсь   на   основании

________________________________________________________________________,

      (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно персональных данных,  указанных  в  настоящем  согласии,  и иных

сведений, содержащихся в документах, предоставляемых  с  целью  получения

муниципальной услуги;

     2) на передачу следующим лицам _____________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество физического лица или наименование юридического

_________________________________________________________________________

                   лица, которым передаются данные)

моих персональных данных/персональных данных ___________________________,

                                                     (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

законным     представителем     которого   я   являюсь    на    основании

_________________________________________________________________________

      (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

и иных  сведений,   содержащихся  в  правовых  актах  (выписках  из  них)

администрации города Тамбова Тамбовской области: ________________________

_________________________________________________________________________

           (данные о правовом акте: вид, реквизиты, содержание)

при условии соблюдения конфиденциальности переданных персональных  данных

и иных сведений.

     Согласие дается в целях   предоставления  на  территории  городского

округа - город Тамбов муниципальной услуги "Предоставление копий правовых

актов   администрации города Тамбова Тамбовской области до передачи их на

постоянное  хранение"  и  может   быть   отозвано мною в любое  время  на

основании  моего письменного обращения.

     Настоящее согласие действует на время  предоставления  муниципальной

услуги.

"__" _________________ 20__ г. __________________________________________

                                (подпись лица (законного представителя)