Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 1
к административному регламенту

                         Кому: Начальнику управления по охране окружающей

                         среды и природопользованию Тамбовской области

                         От кого: _______________________________________

                               (наименование физического или юридического

                         ________________________________________________

                           лица - застройщик, планирующего осуществлять

                         ________________________________________________

                                строительство или реконструкцию)

                         ________________________________________________

                               (ИНН; юридический и почтовый адреса)

                         ________________________________________________

                                    ФИО руководителя; телефон)

                         Заявление

             о выдаче разрешения на строительство

Прошу выдать разрешение на строительство (реконструкцию) ________________

                                                     (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

          (наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

Право на пользование землей закреплено __________________________________

                                             (наименование документа)

______________________________________ от "___" ____________ г. N _______

Градостроительный план земельного участка утвержден _____________________

                                                 (наименование документа)

______________________________________ от "___" _________ 20___ г. N ____

Проектная документация на строительство объекта разработана _____________

_________________________________________________________________________

    (наименование проектной организации, юридический и почтовый адреса,

                    ФИО руководителя, номер телефона)

Положительное   заключение   государственной   экспертизы   получено   за

N _______ от "____" ___________ г.

Положительное   заключение   государственной   экологической   экспертизы

получено за N _______ от "____" ___________ г.

Дополнительно информирую:

Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом ___________

                                                     (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

        (наименование организации, юридический и почтовый адреса,

                   ФИО руководителя, номер телефона)

в соответствии с договором от "____" ____________ 20___ г. N ____________

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении  сведениями,  сообщать  в  управление охраны окружающей среды и

природопользованию Тамбовской области.

     Приложение: ________________________________________________________

                    (наименование, реквизиты прилагаемых документов)

      (должность)            (подпись)               (Ф.И.О.)

"___" __________ 20____ г.

МП.